七氟醚不同處理方式在法洛氏四聯(lián)癥根治手術(shù)中對(duì)心肌肌鈣蛋白的影響及心肌保護(hù)的臨床觀察

[摘要] 目的 比較七氟醚預(yù)處理和后處理在經(jīng)體外循環(huán)下（CPB）法洛氏四聯(lián)癥（TOF）根治手術(shù)中對(duì)患者心肌保護(hù)的效果并比較兩種方法的效果差異。方法 選取行法洛氏四聯(lián)癥根治手術(shù)患者48例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為3組，對(duì)照組Ⅰ（n=16），2%七氟醚預(yù)處理組Ⅱ（n=16），2%七氟醚后處理組Ⅲ（n=16），其中對(duì)照組全程采取全憑靜脈麻醉。采集手術(shù)切皮時(shí)，手術(shù)結(jié)束后6，12，24 h，測(cè)定患者血漿心肌肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度 ，并記錄主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，體外循環(huán)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，ICU住院時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間，正性肌力藥物使用情況。結(jié)果 3組患者一般資料、術(shù)中各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） 。各組手術(shù)切皮前血漿心肌肌鈣蛋白I（cTnI）（基礎(chǔ)值）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性，與1組比較，2組，3組在手術(shù)結(jié)束后4，12，24 h血漿心肌肌鈣蛋白測(cè)定值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后臨床觀察指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組3組在各時(shí)間點(diǎn)測(cè)定值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在本研究條件下，以血漿心肌肌鈣蛋白I（cTnI）作為心肌保護(hù)的指標(biāo)時(shí)，七氟醚缺血預(yù)處理組和七氟醚缺血后處理組均能顯著降低心肌肌鈣蛋白的濃度，減輕心肌缺血再灌注損傷，從而起到心肌保護(hù)作用，而兩種處理方法在心肌保護(hù)方面未見(jiàn)明顯差異。

[關(guān)鍵詞] 七氟烷；預(yù)處理；后處理；心肌保護(hù)；心肌肌鈣蛋白

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）05（c）-0104-04

[Abstract] Objective To compare sevoflurane preconditioning and postconditioning under the cardiopulmonary bypass（CPB） in the radical surgery for tetralogy of fallot（TOF） with myocardial protection effect and compare the effect of the two ways. Methods Selection method of 48 patients with disease of rockwell quadruple radical surgery， using the random number table method， it can be divided into three groups， control group Ⅰ（n=16），Ⅱ 2%sevoflurane preconditioning group （n=16），Ⅲ 2%sevoflurane postconditioning group （n = 16）， which controls the whole take all by intravenous anesthesia， acquisition operation cut leather， 6， 12， 24， hours after the surgery， the determination of serum cardiac troponin I （cTnI） in patients with concentrations， and record the aorta blocking time， extracorporeal circulation time， operation time， ICU length of hospital stay， mechanical ventilation time and positive inotropic drug usage.Results three groups of patients' general information， comparison of the indexes in difference has no statistical significance （P>0.05）.Before each operation cut skin serum cardiac troponin I （cTnI） （base） no statistically significant difference （P>0.05）.Comparable， compared with a group， two groups， three groups， 12， 24， 4 hours after the surgery plasma cardiac troponin measurements is reduced， statistically significant （P<0.05）.The postoperative clinical observation indexes statistically significant （P<0.05）.Two groups of three groups there was no evident difference in the determination of each time point， not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Under the condition of this study， the serum cardiac troponin I （cTnI） as the index of myocardial protection， sevoflurane ischemia preconditioning group and sevoflurane postconditioning group can significantly reduce the myocardial troponin concentrations， alleviate myocardial ischemia-reperfusion injury， thus play a role of myocardial protection， two processing methods and no obvious difference in myocardial protection.

[Key words] Sevoflurane； Preconditioning； Postconditioning； Myocardial protection；Cardiac Troponin

七氟烷是一種在臨床上應(yīng)用最為廣泛的吸入麻醉藥，有研究表明七氟烷對(duì)心肌，腦，腎臟等重要臟器的缺血再灌注起到保護(hù)作用[1-2]但是七氟醚的不同使用方法在復(fù)雜先心病中能否起到心肌保護(hù)作用，并且不同使用方法之間有無(wú)差別，目前未見(jiàn)相關(guān)臨床試驗(yàn)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)進(jìn)行法洛氏四聯(lián)癥根治手術(shù)患者實(shí)施七氟醚缺血預(yù)處理和缺血后處理，比較兩者對(duì)法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)中心肌的缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，并且比較兩種方法是否有差別，并探討相關(guān)機(jī)制，為臨床合理使用提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2010年4月—2013年1月份在該院行法洛氏四聯(lián)癥根治手術(shù)患者48例，患者年齡為4～12歲，體重18～45 kg，性別不限，NYHA心功能分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，ASAⅡ-Ⅲ級(jí)。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為三組（從隨機(jī)數(shù)字中任意一個(gè)數(shù)開(kāi)始選出48個(gè)數(shù)字與48個(gè)患者一一對(duì)應(yīng)，再按數(shù)字的大小排列患者的順序，規(guī)定序號(hào)1-16為對(duì)照組，17～32為缺血預(yù)處理組，33～48為缺血后處理組）。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：nakata指數(shù)≦150 mm2/m2，mcgoon<1.2，左室舒張末期容積指數(shù)<30 mL/m2，合并其它心臟復(fù)雜畸形（不包括卵圓孔未閉），肝腎功能異常，血常規(guī)異常。

1.2 麻醉方法

術(shù)前均嚴(yán)格按照術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，所有患者均無(wú)術(shù)前用藥，無(wú)上呼吸道近期感染，無(wú)其他臟器疾病，術(shù)前病房建立外周靜脈通路（留置套管針）。入手術(shù)室后，建立外周靜脈通路，依次通過(guò)靜脈給予咪唑安定0.03～0.1 mg/kg，異丙酚0.5～2 mg/kg，舒芬太尼5～20 ug/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.4 mg/kg，同時(shí)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并在插管結(jié)束后行中心靜脈穿刺置管術(shù)。全靜脈麻醉維持，異丙酚3mg/kg.h泵入，間斷給入舒芬太尼以及順式阿曲庫(kù)銨，確保良好的肌肉松弛和麻醉深度。避免并記錄缺氧發(fā)作時(shí)間并積極處理。

1.3 體外循環(huán)

根據(jù)病人年齡，體重，體表面積選擇合適的膜肺，體外循環(huán)管道，超濾裝置，全身中低溫體外循環(huán)，血液中度稀釋?zhuān)g斷、順行關(guān)注含血高鉀心臟停搏液（4℃，血液與停跳液1：4混合）首次灌注20 mL/kg，直至心臟電機(jī)械活動(dòng)消失，每隔30 min重復(fù)灌注10 mL/kg，如果中間有電活動(dòng)或機(jī)械活動(dòng)出現(xiàn)則再次給予灌注直至達(dá)到要求為止。轉(zhuǎn)機(jī)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血?dú)饧把獫{膠滲壓，并根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整。

1.4 手術(shù)方式

胸部正中開(kāi)口，據(jù)開(kāi)胸骨后給予肝素（400 u/kg），常規(guī)建立體外循環(huán)，主動(dòng)脈插管和上下腔靜脈插管，右側(cè)肺靜脈插管行左心引流，升主動(dòng)脈插灌注管路，當(dāng)溫度符合阻斷標(biāo)準(zhǔn)后阻斷升主動(dòng)脈并灌入停搏液，跨環(huán)切開(kāi)右室流出道及主肺動(dòng)脈，經(jīng)右室開(kāi)口行室間隔缺損矯治，疏通并加寬右室流出道（以牛心包片加寬右室流出道，切斷肥厚肌束，牛心包加寬片上以病人自體心包縫制人工肺動(dòng)脈瓣，以減少術(shù)后肺動(dòng)脈瓣大量返流），排除心腔內(nèi)積氣，開(kāi)放升主動(dòng)脈，心臟跳動(dòng)正常后，根據(jù)具體情況泵入正性肌力藥物并調(diào)整脫離體外循環(huán)機(jī)，魚(yú)精蛋白拮抗肝素（6 mg/kg），仔細(xì)止血，常規(guī)關(guān)胸。術(shù)后所有病人均轉(zhuǎn)入術(shù)后恢復(fù)室，根據(jù)病人具體情況，使用正性肌力以及擴(kuò)血管藥物，調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)等個(gè)體化處理。

1.5 七氟醚缺血預(yù)處理

體外循環(huán)建立完成后，通過(guò)體外循環(huán)機(jī)洗入2%七氟醚30 min，后快速?zèng)_氧洗脫10 min，升主動(dòng)脈阻斷開(kāi)始前此過(guò)程完成。預(yù)處理過(guò)程中維持MAP50～90 mmHg（低于目標(biāo)值給予去甲腎上腺素維持MAP目標(biāo)范圍）。

1.6 七氟醚缺血后處理組

主動(dòng)脈開(kāi)放后，通過(guò)體外循環(huán)機(jī)洗入2%七氟醚30 min ，并通過(guò)detex麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)裝置適時(shí)監(jiān)測(cè)并調(diào)整，過(guò)程中維持MAP50-90 mmHg（處理方法同預(yù)處理組）。

1.7 指標(biāo)及數(shù)據(jù)采集

①記錄病人姓名，性別，年齡，體重，診斷，手術(shù)名稱(chēng)，體外循環(huán)時(shí)間，阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間，有無(wú)電除顫，手術(shù)時(shí)間，有無(wú)缺氧發(fā)作，機(jī)械通氣時(shí)間，住ICU時(shí)間。

②于手術(shù)切皮時(shí)（T0），手術(shù)結(jié)束后4 h（T1），12 h（T2），24 h（T3），采集病人動(dòng)脈血，測(cè)定血漿中心肌肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度。cTnI濃度用ng/mL表示（正常參考值<0.15ng/mL）。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①3組患者一般資料、術(shù)中各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見(jiàn)表1，表2。

②各組手術(shù)切皮前血漿心肌肌鈣蛋白I（cTnI）（基礎(chǔ)值）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性，與1組比較，2組，3組在手術(shù)結(jié)束后4，12，24 h血漿心肌肌鈣蛋白測(cè)定值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組3組在各時(shí)間點(diǎn)測(cè)定值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見(jiàn)表3。

在T0時(shí)間點(diǎn)，3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在T2、T3時(shí)間點(diǎn)，與C組相比較，I組*P<0.05，II組#P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，I組與II組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

③與1組比較，2組，3組在術(shù)后臨床觀察指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見(jiàn)表4。

3 討論

法洛四聯(lián)癥（TOF）是一種復(fù)雜先天性心臟畸形。其發(fā)病率在嬰幼兒紫紺型先心病中占首位。臨床上根治手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，其中體外循環(huán)時(shí)間以及心肌缺血時(shí)間明顯高于簡(jiǎn)單先天性心臟病根治手術(shù)，并且由于心肌的異常增厚心肌缺血再灌注損傷將更為嚴(yán)重。因此本研究選擇該手術(shù)患者進(jìn)行研究。cTnI是心肌肌鈣蛋白復(fù)合體成分之一，是反映心肌損傷的特異性指標(biāo)[1]。根據(jù)以往的研究文獻(xiàn)以及臨床中使用效果選擇七氟醚濃度為2%[2-4]。

本研究結(jié)果顯示，在一般條件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下，在手術(shù)后4 h時(shí)各組統(tǒng)計(jì)cTnI 血漿濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)過(guò)CPB以及外科操作心肌損傷已經(jīng)發(fā)生，從結(jié)果看在手術(shù)后12 h以及24 h再次測(cè)定cTnI 血漿濃度就可以明顯看出I組（預(yù)處理組）和II組（后處理組）其數(shù)值與對(duì)照組相比下降明顯，可充分反映出相比較對(duì)照組I組和II組心肌損傷程度相對(duì)較小。特別是在T2時(shí)下降最為明顯，而此時(shí)正是術(shù)后機(jī)體代償術(shù)中心肌損傷及各種炎癥介質(zhì)損傷機(jī)體代償?shù)年P(guān)鍵時(shí)期，進(jìn)一步證明了2%七氟醚預(yù)處理30 min和后處理30 min可顯著降低手術(shù)操作以及CPB下患者術(shù)后的cTnI的濃度，起到了心肌保護(hù)作用減輕患者的心肌損傷，兩組之間無(wú)明顯差別。而對(duì)于術(shù)后所觀察的兩項(xiàng)指標(biāo)均能反映出患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程以及度過(guò)危險(xiǎn)期所用時(shí)間明顯縮短，結(jié)果表明患者心肌經(jīng)手術(shù)操作以及CPB后與對(duì)照組相比臟器保護(hù)的臨床表現(xiàn)更為明顯。

以往的研究表明，吸入麻醉藥也具有藥物預(yù)適應(yīng)效應(yīng)[5-8]。并且吸入麻醉藥預(yù)處理和后處理機(jī)制存在共同之處。已經(jīng)證實(shí)的如腺苷受體[9]、K+-ATP通道[10-12]、G蛋白偶聯(lián)受體的激活[13]等。研究表明[14-16]，七氟醚通過(guò)對(duì)心肌負(fù)性變力、變時(shí)的抑制效應(yīng)，以及降低氧耗，擴(kuò)張冠脈血管和減少心律失常發(fā)生等特性，來(lái)抑制氧自由基的爆發(fā)，抑制Ca2+超載、中性粒細(xì)胞的異常活動(dòng)以及激活某些信號(hào)通路，減輕調(diào)理介質(zhì)的失調(diào)，對(duì)再灌注損傷心肌起到保護(hù)作用。并能明顯提高冠脈流量，對(duì)改善再灌注期無(wú)復(fù)流現(xiàn)象起到積極作用。

通過(guò)本研究可以明顯的發(fā)現(xiàn)預(yù)處理和后處理可以起到良好的心肌保護(hù)作用，并且臨床觀察也支持本研究結(jié)果。本研究在臨床上可操作性高，并且研究表明七氟醚預(yù)處理或后處理可以增加心肌保護(hù)以及其他臟器保護(hù)。

綜上所述，2%七氟醚預(yù)處理和后處理可以減輕法洛四聯(lián)癥根治手術(shù)中患者心肌損傷并且臨床效果明顯。

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（收稿日期：2015-02-11）