血栓彈力圖在產后出血中的臨床應用

[摘要] 產后出血是導致產婦死亡的主要原因之一，迅速和合適的管理是改善結局的基礎。血栓彈力圖是一種能對凝血和纖溶過程進行全面及動態評估的方法，其用圖表的形式反應了凝血過程中所有成分的相互作用。近年來有研究表明血栓彈力圖相比傳統實驗室檢測方法更利于產后出血的全面評估及指導治療決策的制定。該研究簡要綜述了血栓彈力圖的檢測方法及其在產后出血中的臨床應用。

[關鍵詞] 妊娠；血栓彈力圖；產后出血

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（c）-0080-02

[Abstract] Postpartum haemorrhage （PPH） is a major risk factor for maternal morbidity. Monitoring coagulation status in patients with PPH may be crucial for improved outcomes. The Thrombelastograph （TEG） provides an overall assessment of haemostatic function. It provides a graphic representation of clot formation and lysis. Recent years， TEG becomes a more value to estimate the prognosis of PPH， to guide the decision of treatment strategies. In this paper， we briefly summarized the method of TEG and its predictive value for PPH.

[Key words] Pregnancy； Thrombelastography ； Postpartum haemorrhage

產后出血（postpartum hemorrhage）指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL，剖宮產時超過1000 mL。產后出血是導致產婦死亡原因之首，對產后出血迅速和合適的管理是減少產婦死亡的基礎。

雖然導致產后出血的原因不同，但均導致凝血異常的病理發展。因此快速糾正凝血異常對控制出血和改善結局至關重要，但合適的干預需要技術支持。目前對于產后出血的監測指標有限，越來越多的研究提出了傳統實驗室指標的不足，近年來有研究顯示血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）可以快速、全面反映凝血過程，有利于大出血的早期診斷及治療。本文通過綜述血栓彈力圖的檢測方法及在產后出血的研究，分析血栓彈力圖在產后出血中的臨床應用價值。

1 TEG的概述

血栓彈力圖是一種能動態、全面、快速、床旁評價凝血和纖溶過程的方法，這種方法的基礎是體外血液黏彈性的測定，模擬了血凝塊從開始形成到加速到收縮溶解的全過程。TEG能對血凝塊形成的速度、強度、穩定性及凝血因素的交互作用進行很好的評價[1]。TEG通過檢測血塊形成及溶解過程中的剪切彈力系數來表達凝血狀態。由電腦處理后形成TEG曲線。TEG曲線參數R值指從試驗開始到血液凝固開始時間，反映了從血樣本到最初纖維形成所需時間。K值指從血液凝固開始到振幅達20 mm所需時間，描述凝血塊達到固定強度所需時間。α是凝血塊形成點至最大曲線幅度做切線與水平線夾角，反應了凝血塊形成速度。MA為曲線最大振幅，反應凝血塊強度。

2 TEG在產后出血中的應用

2.1 TEG全面快速評估產后出血

與非妊娠狀態相比，妊娠時由于促凝物質的增加如：凝血因子及纖維蛋白原，天然抗凝物質減少及纖溶活性降低等因素導致血液處于高凝狀態，這種改變可減少產婦分娩時和分娩后出血的風險。然而，在妊娠期血液稀釋，血小板常減少等因素又能平衡高凝狀態，這些特殊生理改變增加了對孕產婦產后出血管理的難度。

在產后出血使用的傳統實驗室指標有血小板計數、血漿凝血酶原時（prothrombin time， PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time ，APTT）、血漿纖維水平、血漿D-二聚體和纖維蛋白降解產物。

較傳統實驗室指標，TEG能對凝血狀態進行全面、動態、快速評估，更有利于產后出血的監測。①與傳統的凝血實驗只是對凝血反應中孤立的終點監測和單一測量血液中某一成分不同，TEG使用全血客觀反映出從最初凝血物質激活和纖維蛋白形成、通過纖維蛋白交互連接和血塊凝縮、到最后血塊溶解的全過程。使凝血的所有成分的相互作用得以體現，也提供了凝血塊的強度。②傳統實驗室指標需將標本送到實驗室進行測量，花費時間長，費用高，而TEG可以用于床旁監測，只需要2 mL左右血液即可在20 min得出結果。③與傳統實驗室指標不能明顯反應出正常孕婦的高凝狀態不同。龔波等的研究對正常未孕婦女72 例，正常妊娠婦女231 例，包括早孕65 例，中孕68 例，晚孕98 例，進行TEG 檢測，得出與正常婦女相比，K，R明顯減小，MA，α，CI明顯增大，TEG可反映妊娠期婦女存在明顯的凝血活性增強狀態，而之前Polak[2]的研究也有相同的結論。④PT與產后出血量無相關性，而APTT則顯示弱相關性。Karlsson[3]使用TEG及傳統實驗室指標測量了45例主要產科出血和49例出血量<600 mL孕婦，提出TEG-MA與估計失血量有密切相關性。⑤在出血的病人中，最快發生變化的凝血指標是纖維蛋白原[4]。然而，由于獲取實驗室結果需要較長時間，從而影響了對低纖維蛋白原早期診斷和治療。Karlsson[3]同樣提出TEG-MA與纖維蛋白原密切相關。因此TEG有利于早期診斷低纖維蛋白原，有利于產后出血的預判。⑥重復及實時的復查TEG，使快速了解不斷變化的凝血狀態成為可能。所以TEG有助于評估產后出血風險，有利于早期監測產后出血時凝血狀態和預估后續出血，從而為尋找病因和后續治療提供了線索。

2.2 TEG指導治療決策的制定

為了改善產后出血的結局，盡早進行干預十分重要。傳統指標的局限性使越來越多的研究推薦使用TEG指導產后出血的管理[5-8]。TEG有利于指導在大出血病人的臨床合理成分輸血，從而可減少出血量和用血量[9]。有報道單獨利用TEG指導止血劑的選擇[10]，不同的TEG參數異常顯示需要不同的醫學干預。例如，α用來指導纖維蛋白原，MA指導血小板輸注。J.S.HILL[11]報道了其根據澳大利亞國際管理機關發表的模板改編而來的TEG指導產后出血的輸血流程，推薦當R>8.3 min，或者K<2.0 min給予冰凍血漿，α<63.8°時給予冷沉淀，MA<69.4 mm給予血小板，當開口逐漸減小時考慮纖溶亢進。

3 小結與展望

在全世界范圍內產后出血仍是導致產婦死亡的原因，因為導致其產生的原因多種多樣，所以很難對產后出血進行預測。快速診斷和糾正凝血異常對改善預后十分重要，傳統實驗室凝血檢測指標束縛了對產后出血管理的進展，TEG能夠完整、動態地檢測凝血纖溶過程，可全面提供凝血、纖維蛋白溶解和血小板功能等方面信息，有利于早期診斷、早期治療產后出血，對改善產后出血病人的結局指標有重要意義。

[參考文獻]

[1] 龔波，章莉，戴云，等.正常妊娠婦女血栓彈力圖參考范圍的建立[J].診斷學理論與實踐，2012（5）：490-493.

[2] Polak F， Kolnikova I， Lips M， et al. New recommendations for thromboelastography reference ranges for pregnant women[J].Thromb Res， 2011，128（4）：14-17.

[3] Karlsson O， Sporrong T， Hillarp A， et al. Prospective longitudinal study of thromboelastography and standard hemostatic laboratory tests in healthy women during normal pregnancy[J].Anesth Analg， 2012，115（4）：890-898.

[4] Hiippala ST， Myllyla GJ， Vahtera EM. Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates[J]. Anesth Analg， 1995，81（2）：360-365.

[5] Solomon C， Collis R E， Collins P W. Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management[J].Br J Anaesth， 2012，109（6）：851-863.

[6] Friedman A J. Obstetric hemorrhage[J].J Cardiothorac Vasc Anesth， 2013，27（4 Suppl）：S44-S48.

[7] De Lange N M， Lance M D， de Groot R， et al. Obstetric hemorrhage and coagulation：an update.Thromboelastography，thromboelastometry，and conventional coagulation tests in the diagnosis and prediction of postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol Surv， 2012，67（7）：426-435.

[8] Abdul-Kadir R， McLintock C， Ducloy A S， et al. Evaluation and management of postpartum hemorrhage： consensus from an international expert panel[J].Transfusion，2014，54（7）：1756-1768.

[9] Sorensen E R， Lorme T B， Heath D. Thromboelastography： a means to transfusion reduction[J].Nurs Manage， 2005，36（5）：27-33， 33-34.

[10] Cohen E， Navickas IA. Method and apparatus for hemostasis and blood management[J].Office USPaT. USA： Haemoscope Corporation，2002.

[11] Hill J S， Devenie G， Powell M. Point-of-care testing of coagulation and fibrinolytic status during postpartum haemorrhage：developing a thrombelastography（R）-guided transfusion algorithm[J].Anaesth Intensive Care，2012，40（6）：1007-1015.

（收稿日期：2015-02-21）