支架球囊輔助栓塞椎基底動(dòng)脈瘤

[摘要] 目的 對(duì)困難椎基底動(dòng)脈瘤，探討特殊的支架球囊輔助治療技術(shù)的可行性。方法 回顧性總結(jié)了該院在近2010年1月—2013年11月收治的椎基底動(dòng)脈瘤共64例。按照治療方法不同隨機(jī)分為單純栓塞組（31例）和支架球囊組（33例）。前者只使用栓塞術(shù)，后者在栓塞術(shù)基礎(chǔ)上使用支架球囊。觀察兩組取得的療效。結(jié)果 支架球囊栓塞組33例，1 例患者死亡，32例患者恢復(fù)好，出院后1年隨訪，30例患者生存情況穩(wěn)定，其中1例復(fù)發(fā)；單純栓塞組31例，1例患者死亡，30例患者恢復(fù)好，出院后一年隨訪，28例患者生存情況穩(wěn)定，其中3例復(fù)發(fā)。術(shù)后，兩組大部分栓塞率、瘤頸殘留率、完全栓塞率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨訪結(jié)果顯示支架球囊組完全栓塞率高于單純栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于困難的椎基底動(dòng)脈瘤的栓塞，支架、球囊等輔助技術(shù)栓塞是可行的。

[關(guān)鍵詞] 椎基底動(dòng)脈瘤；支架；球囊

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）05（c）-0049-03

[Abstract] Objective To discuss feasibility of balloon/stent assist technique for treating complex vertibrobasilar aneurysms. Methods Summarized retrospectively in our department between January 2010 and November 2013 64 cases with vertibrobasilar aneurysms were treated. According to the different treatments were randomly divided into simple embolization group （31 cases） balloon and stent group （33 cases）. The former only use embolization and the latter on the basis of embolization use stents balloon. Observe two groups of curative effect. Results Stent balloon embolization group of 33 cases， 1 case patients died， restore good， 32 patients discharged from hospital after one year follow-up， 30 patients survival in a stable condition， including 1 case of recurrence； Simple embolization group of 31 cases， 1 patient died， restore good， 30 patients discharged from hospital after one year follow-up， 28 patients survival in a stable condition， including 3 cases of recurrence. After surgery， two groups of most embolism rate， tumor neck residual rate， complete embolism rate comparison difference was not obvious，P>0.05； Follow-up results showed that the stent balloon complete embolism rate higher than pure embolization group，P<0.05， the difference was statistically significant. Conclusion To complex vertibrobasilar aneurysms ， balloon/stent assist technique is safe and feasible.

[Key words] Vertibrobasilar aneurysms； Stent； Balloon

血管內(nèi)介入治療具有高效、微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，尤其是針對(duì)后循環(huán)椎基底動(dòng)脈瘤.大部份可采取單純栓塞來(lái)完成，對(duì)于復(fù)雜和困難的后循環(huán)動(dòng)脈瘤，需要支架和球囊的輔助技術(shù)，因此比較椎基底動(dòng)脈瘤的技術(shù)方式就更有意義。該院對(duì)于2010年1月—2013年11月間收治的64例患者，根據(jù)難度不同，采取了單純栓塞和支架球囊兩組的治療線路。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院在2010年1月—2013年11月收治的椎基底動(dòng)脈瘤患者共64例，按照治療方法不同隨機(jī)分為單純栓塞組（31例）和支架球囊組（33例）。單純栓塞組：男性14例，女性17例；年齡20～70歲，平均（52.2±2.3）歲；椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤21例、基底動(dòng)脈瘤10例；其中出血24例，7例為未破裂；10例伴有昏迷。支架球囊組：男性：17例，女性16例；年齡21～69歲，平均（52.9±1.9）歲；椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤22例、基底動(dòng)脈瘤11例；其中出血26例，7例為未破裂其中；10例伴有昏迷。全部進(jìn)行了介入栓塞，均未有明顯顱內(nèi)血腫。兩組上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有分組研究可比性。

1.2 方法

全部患者均進(jìn)行了全麻，術(shù)中肝素化，經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入6F動(dòng)脈鞘，根據(jù)患者血管情況，選擇長(zhǎng)鞘或短鞘，選擇ENVOY導(dǎo)引管或NEURO導(dǎo)引管，一般導(dǎo)引管的高度為頸3椎體水平左右，精確測(cè)量動(dòng)脈瘤的大小、載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)端或近端直徑，選擇全適的技術(shù)手段。單純栓塞組：針對(duì)窄頸動(dòng)脈瘤，采取單純填塞的方法。支架球囊組：針對(duì)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，通過(guò)支架或球囊為輔助保護(hù)措施，其中包括特殊的支架技術(shù)，如Y型支架后釋放、雙層或多層支架；包括單純球囊保護(hù)技術(shù)和特殊的支架內(nèi)球囊保護(hù)技術(shù)。

單純填塞動(dòng)脈瘤31例；運(yùn)用支架、球囊，最終完成彈簧圈栓塞33例。所有支架組患者，支架置入過(guò)程均順利，未破裂動(dòng)脈瘤全部進(jìn)行術(shù)前3 d的每天阿斯匹林100 mg和玻力維75 mg的藥物準(zhǔn)備；出血患者術(shù)前未有藥物準(zhǔn)備，術(shù)中和術(shù)后使用替羅非班泵入，術(shù)后需要維持6～12 h，術(shù)后即刻鼻飼阿斯匹林100 mg和玻力維75 mg/d。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究所得數(shù)據(jù)由專業(yè)記錄員對(duì)同一樣本交叉記錄，進(jìn)行3次重復(fù)性檢測(cè)（無(wú)離群檢驗(yàn)）。將數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2010版）進(jìn)行邏輯校對(duì)并分析，導(dǎo)出清潔數(shù)據(jù)后經(jīng)SPSS 14.0軟件包進(jìn)行計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）形式錄入，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“%” 形式錄入，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以α=0.05進(jìn)行校正，當(dāng)（P<0.05）時(shí)說(shuō)明數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較

單純栓塞組，術(shù)后1 例死亡，30例無(wú)特殊正常出院（NIHSS評(píng)分≤4分），術(shù)后1年隨訪，3例復(fù)發(fā)，死亡增加1 例；支架組術(shù)后1 例患者死亡，死亡時(shí)間為術(shù)后第10天，死亡原因可能為綜合原因，CT結(jié)果排除再出血，32例患者無(wú)特殊正常出院（NIHSS評(píng)分≤4分）。出院患者通訊隨訪，30例患者生存情況穩(wěn)定，1例患者1年后死亡，經(jīng)過(guò)1年隨訪，94%患者獲得了穩(wěn)定和良好康復(fù)。

2.2 兩組患者術(shù)后及隨訪造影情況

術(shù)后，兩組大部分栓塞率、瘤頸殘留率、完全栓塞率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.21、0.19、0.00，P>0.05。隨訪結(jié)果顯示，支架球囊組完全栓塞率明顯較單純栓塞組高，均為χ2=4.54、7.05、12.62，P<0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

術(shù)中第一枚支架釋放在右側(cè)后動(dòng)脈，支架微導(dǎo)管通過(guò)支架網(wǎng)孔超選至左側(cè)后動(dòng)脈，填塞彈簧圈至動(dòng)脈瘤不顯影后釋放Y型支架于左側(cè)大腦后動(dòng)脈，左側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影恢復(fù)，動(dòng)脈瘤獲得完全栓塞。見(jiàn)表圖1、圖2。

3 討論

單純填塞動(dòng)脈瘤的技術(shù)可應(yīng)用在較多的病例中，但在我科收治的困難患者中，大部份需要支架和球囊輔助技術(shù)來(lái)完成手術(shù)，其中有支架球囊技術(shù)中比較簡(jiǎn)單的是單純支架或球囊技術(shù)，而支架內(nèi)球囊保護(hù)技術(shù)、雙層支架技術(shù)、Y型支架技術(shù)則具有一定難度，我們會(huì)重點(diǎn)探討。

球囊輔助技術(shù)：在基底動(dòng)脈頂端和椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈開(kāi)口處，經(jīng)常會(huì)使用球囊Remodeling技術(shù)，特別是在急性期，相對(duì)支架，更多的醫(yī)生偏好使用球囊，這樣可以避免術(shù)后的抗血小板而引發(fā)再出血。雖然球囊和支架技術(shù)均能提高栓塞的致密度，并且能夠改善長(zhǎng)期預(yù)后[1-2]，但Chalouhi N[3]認(rèn)為支架能夠?qū)蜓鳎词乖谄屏褎?dòng)脈瘤，支架比球囊具有更好的栓塞致密度和長(zhǎng)期穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤閉塞率，但同時(shí)比較兩種方式出現(xiàn)并發(fā)癥并無(wú)差異。支架內(nèi)球囊保護(hù)技術(shù)：此技術(shù)主要是在支架內(nèi)充盈球囊，保證支架內(nèi)的通暢，在支架外注入Onyx膠栓塞動(dòng)脈瘤，本身具有較難的控制性。20個(gè)歐洲中心[4]共同結(jié)果顯示，在彈簧圈栓塞不太合適的情況下，使用球囊保護(hù)下的Onyx栓塞也是一種可選擇的方案，Onyx能夠提供比彈簧圈更致密的栓塞，但并發(fā)癥相比也未明顯增高。支架球囊組在栓塞基礎(chǔ)上采用球囊或支架，顯著提高了治療效果，術(shù)后即刻完全栓塞率雖與單純栓塞組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但隨訪結(jié)果顯示，球囊支架組完全栓塞率更高，療效更好。雙層支架技術(shù)：面對(duì)較大的夾層動(dòng)脈瘤，采用雙層支架和彈簧圈疏松填塞，也能有較好的血流導(dǎo)向作用，短期隨訪也提示了較滿意的結(jié)果。實(shí)際上，較大的椎基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，單純保守不主動(dòng)干預(yù)，結(jié)果預(yù)后也很差，我們只能選擇相對(duì)安全而并不完美的手術(shù)策略，L.I.van Oel[5]指出，血管內(nèi)重建（多層支架、血流導(dǎo)向裝置）對(duì)于大型的椎基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，超過(guò)70%的患者獲得較好的預(yù)后，但仍然有較大比例25%的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，如血栓、再出血，這類情況對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍然是巨大的挑戰(zhàn)。D.F.Kallmes， R[6] 用Pipeline治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤中，也出現(xiàn)了較多的栓塞事件，因此雙層支架可能更安全。Y型支架后釋放技術(shù)：Y型支架是經(jīng)常會(huì)采用的輔助技術(shù)，尤其是在基底動(dòng)脈頂端，但有時(shí)單純的Y型支架技術(shù)尚不能滿足手術(shù)需求，面對(duì)基底動(dòng)脈頂端穿支復(fù)雜的情況，必須Y型支架后釋放。第一枚支架的選擇方向，原則是有利于第二個(gè)支架穿過(guò)網(wǎng)孔，但更多需要考慮血管超選的困難程度，超選困難的血管應(yīng)首先置入第一個(gè)支架，這樣的思路可能與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道略有不同，長(zhǎng)海醫(yī)院劉建民認(rèn)為，Y型支架（Crossing stent）第一個(gè)支架的血管選擇更多需要考慮瘤頸的寬度，選擇血管與動(dòng)脈瘤瘤頸寬度較窄的血管進(jìn)行第一個(gè)支架的釋放，這樣在第二個(gè)支架微導(dǎo)管超選網(wǎng)孔時(shí)能夠提供更大的穩(wěn)定性。McLaughlin N[8]報(bào)道支架輔助栓塞大約有4%～5%的缺血并發(fā)癥，而常規(guī)Y型支架的缺血并發(fā)癥可能更高，在術(shù)中支架使用開(kāi)始，使用替羅非班持續(xù)泵入能夠有效地減少缺血并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率，該次支架球囊組并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明經(jīng)上述多項(xiàng)處理，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，使支架球囊技術(shù)更好的應(yīng)用到治療中。

支架球囊技術(shù)復(fù)雜程度增加，但只要掌握好術(shù)中及術(shù)后的替羅非班的使用，支架和球囊技術(shù)可能更安全，在一年隨訪的復(fù)發(fā)率上明顯優(yōu)于單純栓塞。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于困難的椎基底動(dòng)脈瘤的栓塞，特殊的支架、球囊等輔助技術(shù)栓塞是可行的。

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（收稿日期：2015-02-27）