經陰道實時三維超聲對子宮畸形合并妊娠結局的評價

[摘要] 目的 探討3D-TVS在子宮畸形合并妊娠結局的評價。方法 應用3D-TVS和TAS觀察該院68例不同類型子宮畸形合并妊娠的患者子宮宮底及宮腔的形態，判斷子宮畸形的種類，定位孕囊著床位置，評估早產和流產的風險。結果 68例子宮發育畸形中不孕者19例，合并妊娠的患者49，其中合并習慣性流產11例，低體重兒8例，早產18例， 11例足月產。結論3D-TVS聯合TAS可以準確診斷子宮發育異常的種類，觀察孕囊著床位置，評價妊娠結局有重要診斷價值。

[關鍵詞] 經腹超聲；陰道實時三維超聲；先天性子宮畸形；妊娠

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（c）-0179-02

[Abstract] Objective To investigate the appliacation value of three-dimensional transvaginal ultrasound （3D-TVS） in uterine malformation combined with pregnancy. Methods A total of 68 wemen with uterine malformation were included in the study. Different types of uterine malformation was diagnosed by 3D-TVS and TAS， the morphous of uterine fundus and uterine cavity were analyzed， estimate the typical of malformation， determine the position of the gestational sac. Estimated the dangers of premature and abortion. Results In 68 patients， except 11 dysgenesis，49 of them was pregnant.11 with habitual abortion， 18 premature delivery， 8 low weight infants， and 11 partus maturus. Conclusion 3D-TVS and TAS can accurately diagnose the type of malformation and estimate the outcome of pregnancy.

[Key words] Transabdominao ultrasound；Three-dimensional transvaginal ultrasound；Congenital uterine anomalies；Pregnancy

子宮畸形（uterine malformation，UM），是一種先天性生殖器官發育異常。無子宮、始基子宮、縱隔子宮等常為不孕和流產的主要原因之一。畸形的子宮于妊娠后往往引起流產、早產，偶可發生妊娠期自發性子宮破裂，嚴重危害育齡婦女健康。磁共振檢查被認為是檢查子宮畸形的最佳檢查方法，但是價格昂貴，且妊娠婦女不宜檢查，首選彩超檢查。目前經陰道實時三維超聲（Three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVS）和經腹超聲（Transabdominal ultrasound，TAS）是檢查子宮發育畸形和孕囊及胎兒發育的最重要技術之一。該研究整群選取2009年 10 月—2014年10月在該院行陰道三維超聲并確診的子宮畸形患者68例作為對象，旨在探討超聲在子宮畸形合并妊娠中的診斷價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年 10 月 — 2014年10月在該院行陰道三維超聲并確診的子宮畸形患者68例，年齡26～38 歲，平均年齡32歲；孕周40 d～32周。 其中19例因不孕就診，合并妊娠的患者49例，其中不良孕產38例。

1.2 方法

1.2.1 儀器與子宮畸形診斷標準 該課題使用 PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部超聲C5-2探頭以及經陰道三維容積探頭，頻率為5～9 MHz。按照1988年美國生育協會的分類標準[1]將子宮發育異常的診斷分為7大類，包括子宮發育不全、縱隔子宮、雙角子宮、單角子宮、雙子宮、弓形子宮、己烯雌酚相關性子宮。

1.2.2 二維超聲圖像分析 患者憋尿充盈膀胱，應用C5-2探頭常規掃查盆腔，在長軸、短軸觀察子宮大小，子宮內膜分布形態，初步判斷患者子宮畸形的分類；合并妊娠的患者，記錄孕囊著床位置，測量孕囊距離宮底及宮頸的距離。

1.2.3 三維超聲圖像分析 排尿后，取截石位，用3D-TVS探頭在二維模式下對子宮外形、孕囊內膜的分布情況觀察，呈現子宮矢狀面輪廓及內膜，將探頭固定，并開啟三維功能，使取樣線到達內膜中央并平行于內膜，開啟三維容積成像操作，將呈現的三維立體圖像進行旋轉與亮度調節、對比度等操作獲得最佳三維圖像，根據子宮體及子宮內膜形態分布，診斷患者子宮畸形的分類，合并妊娠的患者并觀察孕囊著床位置，結合TAS檢查、患者臨床癥狀和孕產史，推測患者妊娠結局。

2 結果

2.1 68例子宮發育異常3D-TVS聯合TAS超聲診斷結果

不孕癥19例，包括先天性無子宮5例，始基子宮8例，殘角子宮6例；合并妊娠的患者49，30例縱隔子宮，5例弓形子宮，7例雙子宮，5例雙角子宮，2例單角子宮。

2.2 68例子宮畸形患者妊娠結局

不孕者19例（27.9%），包括無子宮、始基子宮、單角子宮，早孕流產者13例（19.1%），包括縱隔子宮、單角子宮，晚孕或者足月孕胎兒體重偏低者25例（36.8%），包括雙角子宮、縱隔子宮，足月正常產11例（16.1%），包括弓形子宮和雙子宮。

3 討論

子宮畸形發生率國內文獻報道為0.5%～2%[2]。子宮畸形在孕癥女性中發病率4%，也有文獻報道其在反復自然流產患者發生率3%～38%[3]。先天性子宮畸形常因其宮腔及內膜形態改變，致使妊娠囊在著床、胎盤附著及血供等受到影響，導致育齡婦女不孕、習慣性流產及早產[4]。該研究觀察68例子宮發育異常患者中，19例（27.9%）不孕，主要是由于無子宮和幼稚子宮；11例（16.1%）反復流產，早產18例（19.1%），常由縱隔子宮和殘角子宮導致。其中早產和反復流產均對孕婦身心健康造成較大傷害，因此，對子宮發育畸形患者早期、及時確診尤其重要。

一般采用子宮輸卵管造影、宮腔鏡和MRI等對子宮發育畸形進行診斷，但是他們不能觀察子宮底部外形，特別合并妊娠的患者，上述檢查均應用受限。近年來3D-TVS在子宮冠狀面成像可以得到比二維圖像更多的信息，這是使該方法成為子宮畸形診斷的重要手段[5]，該研究應用3D-TVS診斷育齡婦女子宮發育異常，但是腔內三維容積探頭掃查范圍較窄，不適用于合并妊娠子宮明顯增大并的患者[6]，因此我們聯合應用TAS、3D-TVS探討子宮發育異常合并妊娠的結局。

3D-TVS是最近幾年興起的新技術，它能將相互垂直的矢狀面、橫斷面和冠狀面3個平面同時顯示出來，并且冠狀切面只需一次成像，就能獲得自宮底、宮角至宮頸的圖像，由于子宮肌層、內膜與孕囊三者回聲存在顯著的高低差異，所以三者間的空間關系能夠清晰的顯示，進而將子宮畸形合并早孕的診斷能力提高[8]。在該組觀例察11反復流產的妊娠婦女，包括9例縱膈子宮和2例單角子宮。張海的研究表明縱隔子宮合并妊娠流產和早產發病率較高，流產發病率為20%～40%，早產發病率約10%～33.8%。Bakas[8]的研究表明，宮腔鏡下子宮縱隔切除術可以提高患者妊娠率、胎兒活產率。周利鍇等研究表明，超聲監護下宮腔鏡下子宮縱隔切除術提高了手術的成功率[9]。單角、殘角子宮是比較容易漏診的類型，本研究觀察有6例患者，2例由于不孕來診；2例單角子宮足月順產，1例于孕14周流產，1例殘角子宮合并妊娠13周死胎。由于殘角子宮不與另一側宮腔相通，由于殘角子宮壁發育不良，常于妊娠中期發生殘角破裂，超聲顯像確診后應及早手術。應用3D-TVS診斷早孕合并子宮發育異常為妊娠患者提供明確診斷，為臨床保胎或終止妊娠提供影像學依據。將縱隔阻礙產道的潛在分娩風險因素向繼續妊娠患者給出提示，積極準備做好剖宮產分娩方式，降低母嬰并發癥；針對需終止妊娠的病人，由于縱隔子宮病人子宮外形正常，孕囊在一側宮腔著床，如盲目的人流將造成空或胚胎殘留，此類患者要進行TAS引導下人工流產，減少人工流產失敗帶來的痛苦。

綜上所述，3D-TVS聯合TAS既能顯示宮腔形態，又可以觀察子宮外形，且無創傷可廣泛應用于臨床。提供更多有關子宮畸形及妊娠囊位置的診斷信息，在診斷子宮畸形合并早孕中優于二維超聲，并且評估子宮畸形合并妊娠結局，給臨床醫師和患者提供幫助，具有較高的應用價值。

[參考文獻]

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[6] 周素芬，陳文衛，尹家保.經陰道實時三維超聲造影評價輸卵管通常下的應用研究[J].武漢大學學報，2013（34）5：765-769.

[7] Caliskan E，Ozkan S， Cakiroglu Y，et al.Diagnosis of congenital Mullerian anomalies in high-risk patients with respect to the phase of the menstrualcycle[J].Clin Ultrasound，2010，38（3）：123-127.

[8] Bakas P， Gregoriou 0，Hassiakos D， et al. Hysteroscopic resection of uterine septum and reproductive outcome in women with unexplained infertility[Z].2012.

[9] 周利鍇.宮腔鏡子宮縱隔切除術兩種監護方法的比較 [J].微創醫學，2012，7（4）：373-375.

（收稿日期：2015-02-25）