重癥肺炎患者腦鈉肽、乳酸水平與預后的關系

[摘要] 目的 探討重癥肺炎患者腦鈉肽、乳酸水平與預后的關系，為重癥肺炎患者的救治提供臨床參考。方法 收集重癥肺炎患者116例，根據是否存活分為死亡組（n=48）和存活組（n=68）。比較兩組患者在入院時、治療后第3、5、7 d時血腦鈉肽、乳酸水平變化和APACHE Ⅱ評分變化情況。并對血腦鈉肽、乳酸水平與APACHE Ⅱ的相關性進行分析。結果 存活組入院后第3、5、7 d APACHE II評分、血乳酸、BNP水平明顯低于入院時（P<0.05）；死亡組入院后第3、5、7天 APACHE II評分、血乳酸、BNP水平明顯高于入院時。存活組入院后不同時間點的APACHE II評分、血乳酸、BNP水平均明顯低于死亡組（P<0.05）。BNP與APACHE II評分呈明顯的相關性（r=0.846，P=0.00）， 乳酸水平與APACHE II評分呈弱的相關性（r=0.364，P=0.00）。結論 動態檢測BNP水平能更好的預測重癥肺炎患者的預后，而血乳酸動態監測可作為輔助指標，以指導治療，利于改善患者預后。

[關鍵詞] 重癥肺炎；腦鈉肽；乳酸；預后

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（c）-0003-03

[Abstract] Objective To explore the relationship of level of brain natriuretic peptide and lactic acid with the prognosis in patients with severe pneumonia so as to provide a reference for the clinical treatment of the disease. Methods 116 patients with severe pneumonia were selected and divided into the death group（n=48） and the survival group （n=68） in accordance with whether the patients died or survived. The changes in plasma brain natriuretic peptide（BNP） and lactic acid levels and APACHE II score on admission， 3d， 5d and 7d after treatment were compared between the two groups. And the correlation of plasma BNP and lactic acid levels with APACHE II were analyzed. Results Compared with the APACHE II score， the level of plasma lactic acid and BNP on admission， the APACHE II score， level of plasma lactic acid and BNP on 3d， 5d and 7d after treatment was significantly lower in the survival group respectively（P<0.05） and obviously higher in the death group， respectively. The APACHE II score， level of plasma lactic acid and BNP at different time points after admission in the survival group was significantly lower than that in the death group， respectively（P<0.05）. There was significant correlation between the level of BNP and APACHEII score （r=0.846， P=0.00）， there was a weak correlation between lactic acid level and APACHE II score （r=0.364， P=0.00）. Conclusion Dynamic detection of BNP level can better predict the prognosis of patients with severe pneumonia， and dynamically monitoring plasma lactic acid can be used as an auxiliary index for guiding the treatment， which helps to improve the prognosis of patients.

[Key words] Severe pneumonia； Brain natriuretic peptide； Lactic acid； Prognosis

重癥肺炎是臨床常見呼吸系統危急重癥，病情緊急、進展快，預后極差。因此，若能在疾病早期及時發現病情變化及預后的影響因素，評估病情嚴重程度并給予積極的防治措施，對改善患者預后具有重要意義。該研究對重癥肺炎患者的腦鈉肽水平進行檢測及APACHEⅡ評分的測定，探討腦鈉肽（BNP）水平與重癥肺炎患者預后的關系。現分析2011年6月—2014年6月間在該院急診科治療的重癥肺炎患者116例的臨床資料，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集在該院急診科治療的重癥肺炎患者116例，所有患者均符合2001年美國胸科學會修訂重癥肺炎指南中的診斷標準[1]：①呼吸衰竭需要機械通氣，呼吸頻率不低于30次/min，氧合指數（PaO2/FIO2）低于250；②入院2 d內肺部病灶擴大不低于50%，雙側或多葉炎癥；③感染性休克4 h以上，收縮壓低于90 mmHg或舒張壓低于60 mmHg；④急性腎衰，尿量每4 h不足80 mL或非慢性腎功能不全患者血清肌酐>177 mmol/L。排除標準：入院24 h死亡或放棄治療者；心肺復蘇術后恢復自主循環者；孕婦。根據患者預后分為死亡組（n=68）和存活組（n=48）。死亡組男41例，女27例；年齡58～86歲（73.1±8.2）歲；合并COPD 17 例，高血壓病4例，腦血管疾病9例，冠狀動脈粥樣硬化心臟病15例。死亡組男29例，女19例；年齡59～85歲（72.6±8.0）歲；合并COPD 13 例，高血壓病6例，腦血管疾病10例，冠狀動脈粥樣硬化心臟病12例。兩組患者性別、年齡、合并疾病等方面無明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法

入院后給予抗菌治療、祛痰鎮咳、解除支氣管痙攣、糾正水電解質酸堿平衡紊亂狀態，必要時給予呼吸機輔助治療。

1.3 APACHE Ⅱ評分及BNP水平的測定

所有患者入院時，及治療后第3、5、7 天進行生命體征監測和APACHE Ⅱ評分測定。同時進行BNP水平、血乳酸等檢查。BNP水平采用ELISA法定量檢測，血乳酸采用生化檢測法測定。

1.4 統計方法

所測數據以（x±s）表示，采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，APACHE Ⅱ評分與血乳酸、BNP水平的關系采用Person法分析。

2 結果

2.1 兩組入院后不同時間點APACHE Ⅱ評分、血乳酸、BNP水平變化情況比較

存活組入院后第3、5、7天APACHE II評分、血乳酸、BNP水平明顯低于入院時，差異有統計學意義（P<0.05）；死亡組入院后第3、5、7天APACHE II評分、血乳酸、BNP水平明顯高于入院時。存活組入院后不同時間點的APACHE II評分、血乳酸、BNP水平均明顯低于死亡組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 BNP、乳酸水平與APACHE II評分的關系

相關性分析顯示，BNP與APACHE II評分呈明顯的相關性，差異有統計學意義（r=0.846，P=0.00）， 乳酸水平與APACHE II評分呈弱的相關性，差異有統計學意義（r=0.364，P=0.00）。

3 討論

重癥肺炎經抗感染和器官支持治療均能一定程度降低病死率，但仍高達21%～58%，因此，目前，對重癥肺炎的相關性研究已成為臨床急診工作者關注熱點。目前，普遍認為，革蘭陰性菌是重癥肺炎主要病原體，是影響重癥肺炎患者預后的關鍵因素[2]，但感染的病原體變遷等因素也不能忽視。因此，早期若能及時預測重癥肺炎患者的預后并采取積極干預措施，對降低患者死亡率，改善預后有著重要意義。

APACHE II評分是預測危急重癥預后的重要參考指標，其采取標準的定量方法能較準確評估急危重癥患者病情和預后情況，評分值越高，則病情越嚴重，預后越差，患者死亡率也明顯升高[3]。該研究結果顯示，存活組患者入院時APACHE II評分明顯低于死亡組，隨著治療時間的延長，機體功能的恢復，入院后第3、5、7 天APACHE II評分逐漸降低，而死亡組則相反，隨之入院時間的延長，其APACHE II評分明顯升高，說明APACHE II評分能較好的反映重癥肺炎患者的預后。

血漿BNP作為急性心衰臨床診斷的重要指標已得到證實。目前，許多研究表明，心肌缺血、心律失常、感染、休克等急重癥患者BNP水平均可升高[4]。在我們的臨床工作者也發現，大多數急危重癥患者血清BNP水平均高于其他普通疾病的患者。該研究發現，病情越重的患者血清BNP水平升高越明顯，提示重癥肺炎患者血清BNP水平與其病情程度密切相關，其機制可能是重癥肺炎早期因肺通氣/血流出現障礙，機體產生多種血管活性物質，如內皮素、一氧化氮（NO）等，這些物質直接作用于肺循環，增加肺循環阻力，使心臟負荷增加，心臟負荷的增加則會促進BNP的釋放入血循環，且BNP水平隨著肺循環障礙的嚴重程度增加而增加[5]，因此，在重癥肺炎早期出現BNP水平異常升高，則提示預后不良。研究表明，BNP水平與急性肺感染有較好的關聯性，其可作為肺感染和其嚴重程度的預測因子。BNP水平能準確地預測患者經機械通氣后病情轉歸情況，同時具有檢測快速、無創、可在床邊檢測等優點，結合本研究結果，筆者認為可作為重癥肺炎患者預后的評價指標。

乳酸是糖無氧代謝的終產物，主要是葡萄糖通過糖酵解途徑由丙酮酸代謝生成。其水平可反映患者組織細胞氧供、內環境紊亂等情況，可作為判斷預后的指標[6]。研究表明，血乳酸水平與患者病死率密切相關，其水平持續升高大18～36 h時則提示患者存在全身炎癥反應[7]。許國根等[8]研究發現，急重癥患者單純血乳酸水平增加提示其機體組織灌注異常，因此對血乳酸水平的檢測有利于預后的評估。該研究結果顯示，死亡組重癥肺炎患者血乳酸水平隨著病情的加重而增加，存活組則隨著病情的緩解而降低，提示血乳酸與重癥肺炎的病情及預后有一定的關系。

為了進一步驗證BNP、乳酸水平與重癥肺炎間的關系，本研究對它們之間的關系進行分析，結果顯示，BNP與APACHE II評分呈明顯正相關性（r=0.846）而血乳酸則呈弱的相關性（r=0.364），可見動態檢測BNP水平能更好的預測重癥肺炎患者的預后，而血乳酸動態監測可作為輔助指標，以指導治療，利于改善患者預后。

[參考文獻]

[1] MIE Derman MS，Mandei II A，Anzueto A，et a1.Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis， assessment of severity，antimicrobial therapy，and prevention[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163（6）：1730-l754.

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[3] 江利東.APACH Ⅱ評分及降鈣素原聯合應用于重癥肺炎患者的價值[J].臨床肺科雜志，2013， 18（10）：81-82.

[4] 吳怡萍，蔡少杭.血漿BNP在慢性心力衰竭診斷中的應用進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19（7）：63-64.

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[6] 石柏青.血乳酸測定在重癥肺炎患者預后評估中的作用[J].中國當代醫藥雜志，2009，16（17）：199.

[7] 何倩，鄒利群，曾慶，等.休克指數與血漿乳酸濃度的相關性對急診危重病人篩檢的價值[J].西部醫學，2014，26（9）：78-79.

[8] 許國根，徐芝君，章浩. 全身炎癥反應綜合征患者血漿乳酸水平與炎癥反應的相關性研究[J].中華危重病醫學雜志，2010，15（2）：95-98.

（收稿日期：2015-03-04）