2013年昆明醫科大學第一附屬醫院肺炎克雷伯菌耐藥性監測及分析

張渝 ， 邵天波 ， 許云敏 ， 單斌

(1、云南省普洱市人民醫院檢驗科，云南 普 洱665000；2、昆明醫科大學第一附屬醫院檢驗科，云南 昆 明650032)

肺炎克雷伯菌 (Klebsiella pneumoniae,Kpn)通常寄居于人體的皮膚、鼻咽以及腸道等處，是造成患者感染的重要來源，也是導致醫院感染的重要病原菌[1]，在革蘭陰性桿菌中的檢出率僅次于大腸埃希菌和銅綠假單胞菌。其可通過患者之間交叉感染或呼吸機的使用進行傳播，在引起感染的G-菌中占有較高比例[2]。隨著青霉素與頭孢菌素類抗生素的廣泛運用，人類在治療感染方面取得巨大進步，然而細菌耐藥性也日益凸顯，尤其是第3代頭孢抗菌藥物的使用，導致肺炎克雷伯菌對β-內酰胺類抗生素為主的各種抗菌藥的耐藥性不斷增強，該耐藥菌的出現加劇了各種難治性感染，使治療十分棘手[3-5]。為了解昆明醫科大學第一附屬醫院臨床分離肺炎克雷伯菌的耐藥情況，我們收集了2013年分離的568株進行分析，結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 細菌來源 2013年1-12月該院臨床標本中分離的非重復的568株肺炎克雷伯菌。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗 細菌鑒定和藥敏測定采用VITEK2系統進行，部分藥敏采用K-B法，用改良的Hodge試驗檢測碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌。

1.3 質量控制 按照美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)要求進行質量控制。質控菌株包括:大腸埃希菌 ATCC25922、金黃色葡萄球菌 ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.4 數據分析 藥敏結果判斷標準按照CLSI 2012標準[6]。所得結果用WHONET 5.6軟件進行分析。

2 結果

2013年昆明醫科大學第一附屬醫院臨床分離的568株肺炎克雷伯菌對22種抗生素的耐藥率均高于15%，其中對氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率>50%，而對阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素、環丙沙星、左旋氧氟沙星、復方新諾明、呋喃妥因、四環素的耐藥率也均在20%以上；碳青霉烯類的耐藥96株檢出率為16.9%,對亞胺培南、厄他培南和美洛培南的耐藥率分別為16.9%、19.1%和16.8%。見表1。

表1 肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

在臨床分離的細菌中，肺炎克雷伯菌占克雷伯菌屬感染的95%以上[7],從表1看，2013年該院臨床送檢標本中分離到的568株肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥出現明顯的上升趨勢，對亞胺培南、厄他培南和美洛培南的耐藥率分別為16.9%、19.1%和 16.8%，比汪復[8]等、朱德妹[9]等、龍姍姍[10]等報道都高，且該院2010年的報道顯示未出現亞胺培南、美洛培南耐藥的肺炎克雷伯菌[11]，2011年有6.8%、6.2%的耐藥率[12]。產碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌呈多重耐藥甚至全耐藥表型[13]。該院肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥在近三年里出現了一個大的變化，應該引起醫院各方面的重視，特別是醫院感控科。碳青酶烯霉根據水解機制可分為金屬酶和絲氨酸β-內酰胺酶兩類，根據其功能又可分為A、B、D三類。Bush 2f型、Ambler A類酶中質粒編碼的KPC和GES酶主要分布于肺炎克雷伯菌。KPC酶可水解所有β-內酰胺類，對氨芐西林和甲氧西林水解能力最強，對亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶和氨曲南的水解能力較弱。表達GES酶的肺炎克雷伯菌在各國都有散發報告[14]。

肺炎克雷伯菌對β-內酰胺類抗生素的重要耐藥機制之一是產生質粒介導的ESBLs，三代頭孢菌素的大量應用增加了細菌對抗菌藥物的選擇性能力，越來越多的產ESBLs菌株被篩選出來[15,16]。ESBLs多為絲氨酸蛋白酶，通過質粒或克隆傳播。尤其是β-內酰胺類藥物的選擇壓力對其產生具有重要作用。ESBLs多為Bush 2be型、Ambler A類酶,其水解的底物包括青霉素類，第一、第二、第三代頭孢菌素，部分酶可水解第四代頭孢菌素、單環類β-內酰胺類抗菌藥，可被酶抑制劑抑制，碳青霉烯類、頭酶素類則不被其水解[14]。NCCLS/CLSI規定，一旦確定為產ESBLs株不再使用青霉素類、一、二、三代頭孢菌素類及單酰胺類抗菌藥物進行治療，宜選用碳青霉烯類、頭霉素類及酶抑制劑復合抗菌藥物進行治療[17]。

2013年該院臨床送檢標本中分離到肺炎克雷伯菌568株，其中產ESBLs的肺炎克雷伯菌有189株檢出率為33.3%，與2012年中國CHINET細菌耐藥性監測的監測結果(33.9%)[9]相近，遠低于該院2010年細菌監測的報道結果(63%)[11]，這表明該院近三年來肺炎克雷伯菌的產酶機制發生了很大的變化。

從表1可看，產ESBLs肺炎克雷伯菌除碳青霉烯類、阿米卡星和三個含酶抑制劑抗生素外，其余抗生素耐藥率均高于非產ESBLs菌株。而產ESBLs菌株多表現為多重耐藥[18]。產ESBLs肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率均低于非產ESBLs株，這是由于肺炎克雷伯菌中有多種質粒介導的IMP、VIM、NDM-1酶存在，其中碳青霉烯酶B類金屬酶以Zn2+為活性中心，能被金屬離子螯合劑EDTA抑制，但不能被β-內酰胺酶拮抗劑克拉維酸等抑制，其水解底物包括碳青霉烯類、頭孢菌素類和青霉素類[10]。從以上分析可以看出肺炎克雷伯菌的耐藥機制隨著醫院抗生素的廣泛運用而不斷的在發生變化，2010年該院的肺炎克雷伯菌主要以產ESBLs為主，而2013年出現了大量的對碳青霉烯類耐藥的菌株。因此,臨床應該根據藥敏實驗結果及患者病情合理選用抗菌藥物,對減少耐藥株的產生和控制醫院感染十分重要。

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