高危患兒隨訪管理模式的實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)

李尚榮，孔 艷

健康管理（health management）是最早在美國(guó)20世紀(jì)50年代末提出，其核心內(nèi)容是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其病人（包括疾病病人或高危人群）通過隨訪管理模式有效達(dá)到控制疾病的發(fā)生或延緩疾病的進(jìn)展，從而降低病人疾病并發(fā)癥的發(fā)生概率和醫(yī)療支出［1］，進(jìn)而建立系統(tǒng)的、全面的病人檔案管理系統(tǒng)。目前國(guó)內(nèi)外根據(jù)健康評(píng)估結(jié)果，為病人建立健康檔案，給出病人健康狀況的準(zhǔn)確評(píng)估，并有針對(duì)性提出全面的、個(gè)性的隨訪管理模式處方，讓病人從社會(huì)、心理、環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等多個(gè)角度得到一體化的健康保障和服務(wù)［2］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，小兒內(nèi)科的新生兒死亡率雖然明顯降低，但高危兒童的存活常常留下各種不同程度的后遺癥。這些高危兒童給家庭和社會(huì)的未來(lái)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。2009年我國(guó)衛(wèi)生部制定《全國(guó)兒童保健工作規(guī)范》中提出：對(duì)早產(chǎn)兒、低出生體重兒、中重度營(yíng)養(yǎng)不良、單純性肥胖、中重度貧血、活動(dòng)期佝僂病和先天性心臟病等高危兒童進(jìn)行個(gè)案隨訪管理模式［3］。2012年我院小兒內(nèi)科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來(lái)，首次對(duì)高危兒童實(shí)施隨訪管理模式，開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，在健康促進(jìn)方面取得了顯著成效，有效地提高了患兒的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2014年1月我院小兒內(nèi)科收治的168例高危兒童病人。根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序列，將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各84例，觀察組5例、對(duì)照組2例患兒因各種原因中途退出，停止數(shù)據(jù)收集。入選標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒；②需要依賴機(jī)械技術(shù)或存在特殊健康問題的新生兒，如營(yíng)養(yǎng)支持和呼吸機(jī)維持等；③缺乏社會(huì)支持、父母婚姻不穩(wěn)定等因素導(dǎo)致的家庭特殊情況引起嬰兒處于危險(xiǎn)狀態(tài)；④預(yù)期過早死亡的嬰兒；⑤監(jiān)護(hù)人知情同意后自愿參加本研究者。兩組高危患兒的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組高危患兒的基線資料比較

1.2 管理方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 隨訪管理小組人員的組織和培養(yǎng) 我院小兒內(nèi)科護(hù)士共有18人，年齡33.3歲±9.5歲；文化程度：本科7人，專科11人；職稱：中級(jí)（主管護(hù)師）14人，初級(jí)（護(hù)士或護(hù)師）14人。小組成員進(jìn)行健康檔案知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：①電子檔案的正確建立和使用；②護(hù)理人文關(guān)懷；③高危兒童的早期干預(yù)；④患兒家庭訪視注意事項(xiàng)；⑤護(hù)理理論和技能考核。對(duì)每個(gè)隨訪患兒，科室給予管床隨訪護(hù)士一定的獎(jiǎng)金補(bǔ)助，計(jì)入工作量統(tǒng)計(jì)。

1.2.1.2 建立隨訪管理檔案 患兒出院前1d，隨訪管理模式人員對(duì)患兒準(zhǔn)確評(píng)估后建立電子健康檔案，準(zhǔn)確記錄患兒監(jiān)護(hù)人的聯(lián)系方式，并向其介紹隨訪管理模式的流程和簽訂知情同意書。出院患兒健康隨訪檔案內(nèi)容應(yīng)包括患兒姓名、年齡及監(jiān)護(hù)人單位、住址、聯(lián)系電話，以及患兒門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，填寫人由患兒本次住院期間的主管護(hù)士填寫。

1.2.1.3 隨訪方式 ①信函：通過信函與隨訪患兒及家長(zhǎng)聯(lián)系，主要是郵寄信函（健康宣教資料）。②電話：通過撥打電話，與患兒監(jiān)護(hù)人直接聯(lián)系。③E－mail電子郵箱或者騰訊等聊天軟件：發(fā)送電子信函（健康宣教資料）與患兒監(jiān)護(hù)人聯(lián)系，這種方式及時(shí)、快捷、高效。④定期舉辦家長(zhǎng)培訓(xùn)班：向家長(zhǎng)說(shuō)明早期干預(yù)的重要性，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。⑤其他方式：通過查閱患兒門診復(fù)查、再住院資料等方式獲知患兒健康情況。

1.2.1.4 隨訪內(nèi)容［4］隨訪內(nèi)容主要包括粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知能力、語(yǔ)言能力以及個(gè)人社會(huì)交往5個(gè)方面。日常生活中注重給予高危兒視聽刺激、按摩、被動(dòng)體操、游泳等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并按嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律做抬頭、翻身、坐位、爬行、站和走等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。＜6個(gè)月的患兒可以給予撫觸、視聽刺激、幼兒操訓(xùn)練，并配合中醫(yī)穴位按摩治療等。對(duì)存在中樞協(xié)調(diào)障礙的嬰兒早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，配合運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療以及作業(yè)療法等治療。

1.2.2 對(duì)照組 患兒接受常規(guī)體格檢查及健康喂養(yǎng)措施指導(dǎo)，由責(zé)任護(hù)士常規(guī)進(jìn)行出院評(píng)估，預(yù)計(jì)出院時(shí)間，做好出院準(zhǔn)備和院后隨訪。隨訪管理模式人員定期對(duì)患兒的康復(fù)進(jìn)行定期電話隨訪，對(duì)監(jiān)護(hù)人提出的問題給予解答，但不做計(jì)劃性的健康教育和護(hù)理指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 分別于患兒干預(yù)12個(gè)月后接受檢查、評(píng)價(jià)，并進(jìn)行智能測(cè)試。①貝利嬰幼兒發(fā)展量表（BSID）［5］：美國(guó)心理學(xué)家 N.貝利等人于1933年制定的適用于從初生到30個(gè)月的嬰兒的一種綜合性量表，其中運(yùn)動(dòng)量表（Psychomotor Development Index，PDI）用于測(cè)查嬰兒的大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)動(dòng)作；智力量表（Mental Development Index，MDI）用于測(cè)查嬰兒的視覺與聽覺對(duì)刺激物的反應(yīng)、手眼協(xié)調(diào)能力、語(yǔ)言的感受和表達(dá)能力以及認(rèn)知能力等。②蓋塞爾發(fā)展量表［6］：嬰幼兒發(fā)育評(píng)定量表是蓋塞爾發(fā)展量表（Gesell Developmental Schedules，1974年）在我國(guó)的修訂本（林傳家等，1986年），用于0歲～3歲嬰幼兒。本檢查法是發(fā)育診斷法，能較準(zhǔn)確地診斷嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育水平。檢查內(nèi)容包括適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為、語(yǔ)言行為和個(gè)人－社交行為五大方面。醫(yī)務(wù)人員通過測(cè)查和詢問家長(zhǎng)可計(jì)算出發(fā)育商數(shù)（development quotient，DQ）來(lái)表示被測(cè)兒童的發(fā)育成熟水平。

1.4 資料收集和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 隨訪管理模式人員在患兒干預(yù)滿12個(gè)月進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析和檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒MDI、PDI測(cè)試結(jié)果比較（見表2）

表2 兩組患兒MDI、PDI測(cè)試結(jié)果比較 分

2.2 兩組患兒各功能區(qū)發(fā)育商結(jié)果比較 本研究結(jié)果表明，隨訪管理模式組患兒在適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為、語(yǔ)言行為和個(gè)人－社交行為方面均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表3。

表3 兩組患兒各功能區(qū)發(fā)育商結(jié)果比較分

3 討論

3.1 隨訪管理模式在小兒內(nèi)科開展的理論基礎(chǔ) 健康管理的主要時(shí)間是在患兒出生后24個(gè)月內(nèi)。兒童腦科學(xué)的研究證明：隨訪管理模式的理論基礎(chǔ)是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的窗口期的概念［7］。腦細(xì)胞內(nèi)DNA含量曲線有2個(gè)高峰，分別在妊娠中期和嬰幼兒時(shí)期。后期是腦細(xì)胞代償?shù)淖罴褧r(shí)期，大腦中的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)隨著腦重量的增加、樹突的發(fā)育和突觸的發(fā)生而迅速增殖。所以，該階段時(shí)期損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷將是不可逆的［8］。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用隨訪管理模式的觀察組患兒MDI、PDI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。各種因素導(dǎo)致的高危兒損傷，會(huì)留下各種后遺癥，導(dǎo)致兒童殘疾的發(fā)生，給家庭和社會(huì)帶來(lái)重大的負(fù)擔(dān)。神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育不僅僅靠先天的遺傳因素，后天的訓(xùn)練培養(yǎng)也起到重要的作用，兒童階段是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的重要階段，在該階段腦突觸快速增長(zhǎng)繁殖，對(duì)高危兒童進(jìn)行早期干預(yù)和隨訪可促進(jìn)腦損傷的高危兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育并有效改善其預(yù)后。

3.2 小兒內(nèi)科開展隨訪管理模式的必要性 隨訪管理是護(hù)理管理的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的終末環(huán)節(jié)，同樣是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要組成部分，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療、教學(xué)、科研工作正常運(yùn)行，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)［9］。通過隨訪管理，使高危患兒病案資料更加完整，內(nèi)容更趨充實(shí)，為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療、教學(xué)、科研工作提供可靠的信息資料［10］。與高危患兒建立長(zhǎng)期的醫(yī)療保健關(guān)系，有目的、有針對(duì)性地追蹤觀察療效及診斷的準(zhǔn)確性，了解高危患兒的診斷治療正確是否、疾病轉(zhuǎn)歸及治療后的變化，這些情況除高危患兒在院期間醫(yī)療過程中驗(yàn)證以外，主要靠隨訪觀察，才能獲得相關(guān)信息。本研究對(duì)高危兒實(shí)施隨訪管理模式，開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，結(jié)果患兒在適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為、語(yǔ)言行為和個(gè)人－社交行為方面均明顯提高。原因可能是由于通過定期進(jìn)行體格檢查及智能發(fā)育測(cè)試和舉辦家長(zhǎng)培訓(xùn)班使患兒的病史資料更詳盡，從而使得臨床一線醫(yī)護(hù)人員掌握的資料更為準(zhǔn)確及時(shí)；另外隨訪管理模式的實(shí)施過程使得患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)高危兒早期干預(yù)的重要性有了更深刻的理解。

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