新輔助放化療對腹腔鏡直腸癌手術病人近期臨床結局影響

盧琦，趙萍，周巖冰，王東升

(青島大學附屬醫院普外科，山東 青島 266003)

?

新輔助放化療對腹腔鏡直腸癌手術病人近期臨床結局影響

盧琦，趙萍，周巖冰，王東升

(青島大學附屬醫院普外科，山東 青島 266003)

目的 探討新輔助放化療對腹腔鏡直腸癌手術病人近期臨床結局的影響。方法 回顧性分析47例新輔助放化療后行腹腔鏡手術的直腸癌病人(新輔助組)與同期58例僅行腹腔鏡手術的直腸癌病人(對照組)的臨床資料。比較兩組病人的手術相關指標、并發癥發生率及病理學指標。結果 兩組病人術前臨床資料比較差異無顯著統計學意義(P>0.05)。新輔助組回腸末端造口率高于對照組；淋巴結清掃數目明顯低于對照組，差異均有顯著統計學意義(χ2=25.694,t=4.818,P<0.05)。其余手術相關指標、并發癥發生率兩組間差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 新輔助放化療后行腹腔鏡直腸癌手術是安全、可行的，并不增加術后并發癥。

直腸腫瘤；放化療,輔助；腹腔鏡

近年來，直腸癌治療水平的提高得益于臨床對新輔助放化療理念的接受、腹腔鏡直腸癌根治手術的開展及直腸全系膜切除術(TME)治療原則的廣泛應用[1-3]。越來越多的進展期直腸癌病人在手術前接受新輔助放化療,以降低臨床分期、縮小原發病灶。美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)臨床實踐指南指出，T3期或存在局部淋巴結轉移的直腸癌是新輔助放化療的指征。已有研究結果表明，新輔助放化療可以降低進展期直腸癌病人局部復發率，提高生存率[4]。2012年1月—2014年7月，我科對47例直腸癌病人術前行放化療，本文對其臨床資料進行分析，探討新輔助放化療對腹腔鏡直腸癌手術病人近期臨床結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2014年7月我科直腸癌數據庫中術前行放化療的直腸癌病人(新輔助組)47例，同時選取術前未行放化療的直腸癌病人(對照組)58例，兩組病人均由同一手術者行腹腔鏡直腸癌手術。所有病人均經結腸鏡檢查、活檢病理證實為直腸癌，術前影像學分期為Ⅱ～Ⅲ期，腫瘤距肛緣≤12 cm。兩組病人的年齡、性別、體質量指數(BMI)、NRS 2002營養評分、美國麻醉師協會評分(ASA)分級等差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 新輔助放化療方案

新輔助組病人均在術前接受放化療治療，放化療方案根據NCCN指南及病人經濟情況由腫瘤科醫生制定。放療設備為直線加速器23EX，應用多野照射技術(一般2～4個照射野)，放射野包括腫瘤、直腸周圍淋巴結、骶前及髂內淋巴結，盆腔放射劑量40～50 Gy,每周4～5次。化療方案：XELOX(奧沙利鉑+希羅達)23例，FOLFOX(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶)18例，單用希羅達6例。

1.3 手術方法

新輔助組在結束放化療后6～8周內接受腹腔鏡手術，手術遵循TME原則，按常規方法進行。

1.4 觀察指標

收集兩組病人的臨床資料，包括手術相關指標：中轉開腹率、手術方式、保肛率、根治度、手術時間、術中出血量、末端回腸造口；術后恢復指標：術后排氣時間、術后進食時間、術后住院天數；術后并發癥：吻合口漏、腸梗阻、切口感染、骶前出血、盆腔出血、肺部感染、尿潴留、菌群失調、死亡；病理學指標：淋巴結清掃數目、遠端切緣陽性率、病理完全緩解率。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較

新輔助組3例中轉開腹,對照組4例中轉開腹,兩組中轉開腹率比較差異無顯著性(P>0.05)。中轉開腹原因:腹腔嚴重粘連、手術視野及解剖層次辨別不清4例，腫瘤侵透腸管與周圍組織浸潤固定2例，術中出血1例。新輔助組與對照組手術方式比較，差異無顯著性(P>0.05)。新輔助組的保肛率為78.72%，對照組為74.14%，兩組間比較差異無顯著性(P>0.05)。新輔助組達到根治效果的比例為93.62%，對照組為93.10%，兩組間差異無顯著性(P>0.05)。新輔助組與對照組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后進食時間、術后住院天數比較，差異均無顯著性(P>0.05)。新輔助組行回腸末端造口術32例，對照組11例，差異有顯著性(χ2=25.694，P<0.05)。新輔助組淋巴結清掃數目少于對照組，差異有顯著性(t=4.818,P<0.05)。兩組腫瘤遠端切緣均為陰性。見表2。

2.2 兩組術后并發癥比較

新輔助組1例死亡，原因為腫瘤短期復發。新輔助組并發癥發生率29.79%，對照組24.14%，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。見表3。

表1 兩組病人術前臨床資料比較

表2 兩組病人的手術相關情況比較

表3 兩組病人術后并發癥比較(例)

3 討 論

臨床上進展期直腸癌病人手術前行新輔助放化療已經逐漸被認可，相關研究表明術前放化療能使腫瘤縮小達到降期的效果[5]，同時也降低局部復發率[6-7]。但MARIJNEN等[8]研究表明，新輔助放化療可能會增加出血傾向和延遲切口愈合，會使解剖標志和手術視野模糊，增加腹腔鏡手術的難度[9]。因此，有必要對新輔助放化療后行腹腔鏡直腸癌手術的安全性及可行性進行研究。

中轉開腹率是評價腹腔鏡手術可行性的重要指標之一。Logistic回歸分析結果顯示，中轉開腹率與年齡、BMI、手術例數、有腹部手術史、腫瘤大小有關[10]。本研究結果顯示，新輔助組中轉開腹率為6.38%，對照組為6.90%，兩組比較差異無統計學意義。提示新輔助放化療并不增加中轉開腹率。

保留肛門括約肌功能是影響直腸癌病人術后生活質量的關鍵[11]。本研究結果顯示，新輔助組的保肛率高于對照組,但差異無統計學意義，不足以證明新輔助放化療對直腸癌病人的保肛效果更佳。但有研究表明，在腫瘤距肛緣3～5 cm的病人中，新輔助放化療后手術的保肛率明顯高于直接手術[12]。

本文新輔助組的回腸末端造口率高于對照組，差異有統計學意義，主要是因為新輔助放化療后病人腸壁水腫明顯，組織愈合能力相對較差，同時吻合口位置較低，存在吻合口漏的風險，因此手術醫生通常會選擇行回腸末端造口術(通常3～6個月后回納)。本文兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義,新輔助放化療并不增加吻合口漏發生率，這得益于外科醫生腹腔鏡技術和低位吻合技術的提高，得益于新輔助治療對手術時機的把握[13]。同時，回腸末端造口也是對吻合口的一種保護。

本文術后病理結果顯示，新輔助組淋巴結清掃數目明顯少于對照組，差異有統計學意義，可能因為經過放化療后淋巴結達到了降期，淋巴結大不明顯，增加了獲取難度[14]。另外，本文新輔助組9例獲得了病理完全緩解，獲得病理完全緩解的病人具有較低的復發率和良好的預后[15]。

綜上所述，進展期直腸癌病人術前行新輔助放化療，近期臨床結局較好，并不增加術后并發癥。獲得病理完全緩解的病人局部復發率及預后可能會更可觀[16]，但長期的腫瘤學結局還需要進一步隨訪研究。另外，本研究只是一個單中心回顧性研究，還需要多中心隨訪對照研究加以驗證。

[1] BRAGA M, FRASSON M, VIGNALI A, et al. Laparoscopic resection in rectal cancer patients: outcome and cost-benefitanalysis[J]. Diseases of the Colon and Rectum, 2007,50(4):464-471.

[2] NG S S, LEUNG K L, LEE J F, et al. Laparoscopic-assisted versus open abdominoperineal resection for low rectal cancer: a prospective randomized trial[J]. Annals of Surgical Oncology, 2008,15(9):2418-2425.

[3] LUJAN J, VALERO G, HERNANDEZ Q, et al. Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer[J]. The British Journal of Surgery, 2009,96(9):982-989.

[4] BELLUCO C, DE PAOLI A, CANZONIERI V, et al. Long-term outcome of patients with complete pathologic response after neoadjuvant chemoradiation for cT3 rectal cancer: implications for local excision surgical strategies[J]. Annals of Surgical Oncology, 2011,18(13):3686-3693.

[5] 王康,趙園園,何信佳,等. 腫瘤代謝體積對腸型胃癌新輔助化療效果評價的價值[J]. 齊魯醫學雜志, 2013,28(2):8-9.

[6] BEDROSIAN I, RODRIGUEZ-BIGAS M A, FEIG B, et al. Predicting the node-negative mesorectum after preoperative chemoradiation for locally advanced rectal carcinoma[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery: Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract, 2004,8(1):56-63.

[7] 蘭君,孫方利,吳軍,等. 結直腸腫瘤篩查對其檢出率影響的研究進展[J]. 齊魯醫學雜志, 2014,29(5):465-467.

[8] MARIJNEN C A, KAPITEIJN E, VAN DE VELDE C J, et al. Acute side effects and complications after short-term preo-perative radiotherapy combined with total mesorectal excision in primary rectal cancer: report of a multicenter randomized trial[J]. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2002,20(3):817-825.

[9] 張林,陳建廣,段建玲,等. 術前放療對直腸癌 DNA 含量及其預后的影響[J]. 青島大學醫學院學報, 2008,44(1):11-13.

[10]張廣東,張建立,孫振青,等. 腹腔鏡結直腸切除術中轉開腹風險因素分析及評分系統初步建立[J]. 中國內鏡雜志, 2008,14(2):148-150,158.

[11]LEE J H, KIM S H, KIM J G, et al. Preoperative chemoradiotherapy (CRT) followed by laparoscopic surgery for rectal cancer: predictors of the tumor response and the long-term oncologic outcomes[J]. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2011,81(2):431-438.

[12]HU J J, LIANG J W, WANG Z, et al. Short-term outcomes of laparoscopically assisted surgery for rectal cancer following neoadjuvant chemoradiotherapy: a single-center experience[J]. The Journal of Surgical Research, 2014,187(2):438-444.

[13]胡俊杰,張興茂,周志祥,等. 新輔助同步放化療對腹腔鏡直腸癌手術近期效果的影響[J]. 中國腫瘤臨床與康復, 2013 (4):289-292.

[14]MARKS J H, VALSDOTTIR E B, RATHER A A, et al. Fewer than 12 lymph nodes can be expected in a surgical specimen after high-dose chemoradiation therapy for rectal cancer[J]. Diseases of the Colon and Rectum, 2010,53(7):1023-1029.

[15]MAAS M, NELEMANS P J, VALENTINI V, et al. Long-term outcome in patients with a pathological complete response after chemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data[J]. The Lancet Oncology, 2010,11(9):835-844.

[16]YEO S G, KIM D Y, PARK J W, et al. Tumor volume reduction rate after preoperative chemoradiotherapy as a prognostic factor in locally advanced rectal cancer[J]. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2012,82(2): e193-e199.

(本文編輯 黃建鄉)

EFFECTS OF NEOADJUVANT CHEMORADIOTHERAPY ON SHORT-TERM CLINICAL OUTCOMES IN PATIENTS UNDERGOING LAPAROSCOPIC SURGERY FOR RECTAL CANCER

LUQi,ZHAOPing,ZHOUYanbing,WANGDongsheng

(Department of General Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo investigate the effects of neoadjuvant chemoradiotherapy on short-term clinical outcomes in patients received laparoscopic surgery for rectal cancer.MethodsA retrospective analysis of clinical data was done in 47 patients with rectal cancer underwent laparoscopic surgery following neoadjuvant chemoradiotherapy (neoadjuvant therapy group), and 58 patients with the same condition received laparoscopic surgery alone (control group) during the same period. The surgical parameters, postoperative complications and pathological indicators between the two groups were compared.ResultsThe preoperative conditions between the two groups were not significantly different (P>0.05). The rates of terminal-ileum fistulation in the neoadjuvant therapy group were higher than that in the control group, the number of lymph nodes resected was less, the differences were significant between the two groups (χ2=25.694,t=4.818,P<0.05). The rest operation-related parameters and complications between the two groups were not statistically significant (P>0.05).ConclusionPreoperative chemoradiation followed by laparoscopic surgery for rectal cancer is safe and feasible, which does not increase postoperative complications.

rectal neoplasms; chemoradiotherapy, adjuvant; laparoscopes

2015-01-26;

2015-05-19

盧琦(1987-)，男，碩士研究生。

王東升(1976-)，男，博士，副主任醫師，碩士生導師。

R735.37

A

1008-0341(2015)04-0445-03