超聲造影對附件區良惡性包塊的鑒別診斷價值

丁晶晶，楊宗利，房世保

(青島大學附屬醫院超聲科，山東 青島 266003)

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超聲造影對附件區良惡性包塊的鑒別診斷價值

丁晶晶，楊宗利，房世保

(青島大學附屬醫院超聲科，山東 青島 266003)

目的 探討超聲造影在附件區良惡性包塊鑒別診斷中的應用價值。方法 對32例附件區囊性、囊實性混合包塊或實性包塊病人行經陰道常規超聲及經腹部超聲造影檢查，觀察包塊的造影灌注強度和灌注模式，制作時間-強度曲線(TIC)。依據手術病理結果將病人分為良性組及惡性組，分析比較兩組TIC形態及造影參數的差異。結果 32例附件區包塊中，良性組21例，惡性組11例。以正常子宮肌層作為參照，良性組造影劑呈緩慢低或等增強，多由周邊向內部灌注，血管走行規則，TIC表現為“緩升緩降”型；惡性組呈不均質快速高增強，多由包塊內部向周邊灌注，血管迂曲，走行不規則，TIC表現為“速升緩降”型。惡性組造影劑峰值強度和曲線下面積顯著高于良性組(t=5.95、3.85，P<0.01)；而兩組達峰時間及平均渡越時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 超聲造影能夠更好顯示病灶內血流灌注情況，分析包塊的超聲造影增強模式、TIC形態及各參數值，有助于附件區良惡性腫瘤的診斷及鑒別診斷。

子宮附件疾病；超聲檢查；造影劑；診斷,鑒別

附件區包塊包括來源于卵巢、輸卵管及部分子宮的病變。卵巢較小且位于盆腔深部，組織復雜，由于缺乏早期診斷手段，卵巢惡性腫瘤死亡率居婦科腫瘤首位[1]。超聲造影是目前微血管顯像的一種超聲新技術。目前超聲造影檢查已廣泛應用于臨床多器官腫瘤的診斷與鑒別診斷，但對卵巢腫瘤的研究尚沒有明確、統一的診斷標準。本研究擬通過對32例經病理證實的附件區包塊病人行超聲造影檢查，探討超聲造影在附件區良惡性包塊鑒別診斷中的應用價值。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年1—12月，選取就診于我院經常規陰道超聲檢查發現附件區囊性、囊實性或實性包塊的病人32例，年齡22～54歲，平均(38.88±10.95)歲。所有病人均無超聲造影檢查的禁忌證，并對研究知情同意。

1.2 檢查方法

使用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，采用4C1凸陣探頭，探頭頻率1.5 MHz，機械指數0.1。造影劑采用意大利Bracco公司生產的Sonovue(聲諾維)。先將生理鹽水5 mL注入造影劑瓶中,震蕩搖勻后，以團注方式經肘靜脈在3～5 s內快速注入2.4 mL,后用5 mL生理鹽水沖管。

常規行經陰道二維超聲及彩色多普勒檢查，記錄病灶大小、位置、形態、數目、邊界、內部回聲，彩色多普勒血流成像觀察腫瘤內部及周邊血流情況，做出基礎超聲診斷。囑病人適度充盈膀胱后，經腹部掃查，選擇病灶血供最豐富的部位作為最佳造影觀察切面(盡可能選擇病灶的實性部分、厚壁囊腫的壁、囊腔內含乳頭的切面)，啟用造影模式，注射造影劑同時啟動超聲診斷儀內置計時器，連續實時觀察病灶和周圍組織造影劑強化及消退情況約3 min，全程錄像存于硬盤中。選取血供豐富、實性成分或以囊性成分為主者的厚壁區域勾畫感興趣區(ROI)3處，盡可能避開壞死部位，利用內置的軟件自動生成時間-強度(TIC)曲線并做一次平滑處理。分析曲線形態，記錄曲線提供的各項參數，包括達峰時間(TTP)、峰值強度(PI)、曲線下面積(AUC)、平均渡越時間(MTT)，測量3次取平均值。所有病人均在統一模式下進行超聲造影檢查，由兩名超聲醫師共同分析并記錄。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 病理學檢查

經手術病理檢查證實，32例附件區包塊中，良性病變21例，其中漿膜下肌瘤7例，闊韌帶肌瘤1例，黃體血腫3例，纖維瘤5例，卵泡膜細胞瘤2例，成熟囊性畸胎瘤1例，巧克力囊腫2例；惡性病變11例(含交界性腫瘤1例)，其中漿液性腺癌5例，黏液性腺癌4例，顆粒細胞瘤1例，內胚竇瘤1例。

2.2 超聲造影特點

2.2.1 附件區良惡性包塊造影劑灌注強度與模式比較 以正常的子宮肌層作為參照，附件區良性包塊造影劑開始灌注時間等于或晚于子宮肌層，灌注強度與宮體接近或低于子宮肌層，消退時間早于子宮肌層或與之同步。以實性成分為主者16例，8例造影劑先由周邊呈環狀或半環狀灌注，后呈樹枝狀向瘤體內部灌注，術后經病理證實7例為子宮漿膜下平滑肌瘤，1例為闊韌帶肌瘤；8例包塊周邊無環狀增強，僅內部呈均勻低增強或稀疏點狀低增強，病理證實5例為纖維瘤，2例為卵泡膜細胞瘤，1例為成熟畸胎瘤。以囊性為主的囊實性包塊5例，3例造影顯示病灶囊壁呈環形或半環形高增強，內部未見造影劑灌注，造影提示為卵巢黃體血腫，3月后復查囊性包塊消失；2例包塊內壁乳頭顯示無造影劑灌注，病理證實為巧克力囊腫。惡性包塊造影劑開始灌注時間早于子宮肌層或與之同步，灌注強度與宮體接近或高于子宮肌層，消退時間明顯晚于子宮肌層。其實性部分均有明顯的快速不均勻高增強，多由瘤體內部開始向周邊灌注，部分包塊見內部多點多中心同時不均質快速高灌注；囊實性包塊的囊壁及囊內分隔處均呈高增強，囊性部分局部可見壞死或液化，無造影劑灌注區。

2.2.2 附件區良惡性包塊超聲造影TIC形態及各參數分析 良性組TIC形態呈“緩升緩降型”，曲線上升支緩慢，下降支較平滑，波峰平緩；惡性組TIC形態表現為“速升緩降型”，曲線上升支陡直，下降支緩慢而平滑，波峰凸起，起始處坡度明顯(圖1、2)。惡性組PI、AUC均顯著高于良性組(t=5.95、3.85，P<0.01)，而兩組TTP、MTT比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組超聲造影TIC各參數比較

3 討 論

超聲造影是目前微血管顯像的一種超聲新技術，配合諧波成像技術可檢出直徑<40 μm血管內的流動微泡[2]，可動態觀察附件區包塊周邊及內部微血管形態、分布及血流灌注情況，彌補了常規彩色多普勒超聲角度依賴、對腫瘤內部低速血流或微小血管的敏感性低等不足，能夠幫助臨床醫師對包塊進行定性診斷。

本研究以病人正常的子宮肌層作為參照，目的是消除造影劑注入時間與計時時間不同步、各病人間血流動力學存在差異等因素。良性包塊顯示造影劑多呈環狀或半環狀，由周邊向內部緩慢灌注，血管走行規則，包塊包膜清晰，血管多分布于包膜及分隔上。本文二維超聲難以定性的部分類實性包塊或囊實性包塊內壁的強回聲凸起，造影顯示始終無造影劑灌注，提示良性病變，其造影特征對鑒別包塊的良惡性有較高的診斷價值。良惡性包塊之間血管的形態、血供的豐富程度、通暢程度和血供來源有較大差異，這種差異是造影灌注特點不同的組織病理學基礎[3]。惡性包塊無限制生長主要依賴其內部各種病理狀態的血管生成，包括大量新生的毛細血管、微血管密度增加、動靜脈瘺、迂曲的血管袢等。這種改變使造影劑大量迅速進入包塊內部。而良性腫瘤新生血管密度低，無動靜脈短路，血供少[4]。BLANCO等[5]對62例卵巢腫瘤病人進行Levovist超聲造影檢查顯示，惡性卵巢腫瘤內部血液供應明顯高于良性腫瘤。許多研究顯示，惡性腫瘤微血管密度明顯高于良性腫瘤[6-7]。本研究中11例惡性包塊超聲造影可清晰顯示其內有大量增多、扭曲、不規則的血管分布，呈快速不均質高增強。而8例以實性成分為主的包塊二維超聲血流信號不明顯，難以定性，造影僅表現為內部稀疏點狀弱增強，提示良性改變。可見良惡性包塊內血管形態、分布及血管密度存在一定差異，超聲造影有助于鑒別診斷。TIC形態客觀反映了實時灰階超聲造影過程中造影劑灌注隨時間變化的特點。本研究結果顯示，良性包塊TIC形態呈“緩升緩降型”，惡性包塊呈“速升緩降型”，與牛建梅等[8]的研究結果相同。TIC參數分析國內外文獻報道多有不同。FLEISCHER等[9]研究顯示，惡性腫瘤的PI、對比劑半廓清時間、AUC明顯高于良性腫瘤，但在TTP上二者無明顯區別，AUC是最為準確的評價良惡性卵巢腫瘤的指標。SCONFIENZA等[10]研究顯示，惡性腫瘤的TTP、PI均明顯高于良性腫瘤。劉百靈等[11]提出始增時間、TTP、造影劑灌注強度良惡性腫瘤之間存在明顯差異。本文研究結果顯示，PI、AUC對鑒別良惡性腫瘤有意義。PI和AUC代表單位時間內進入包塊血管床的造影劑總量，惡性腫瘤新生血管數目明顯增多，密度增大，進入腫瘤血管床的造影劑灌注總量大，故曲線圖上表現為PI高、增強速率快，同時大量動靜脈畸形、血管迂曲、靜脈回流受阻，導致消退速度緩慢，多晚于子宮肌層。而良性腫瘤血管數量少，造影劑流量小，參數上表現為PI低，增強速率慢，消退相對緩慢，多早于子宮肌層。

①附件區低回聲光團；②彩色多普勒顯示低回聲光團內未見明顯血流信號；③低回聲光團內造影劑灌注強度明顯高于子宮肌層，呈不均質分布；④取血運較為豐富的區域3處描繪TIC。

①附件區低回聲光團；②彩色多普勒顯示低回聲光團內未見明顯血流信號；③低回聲光團內造影劑灌注強度明顯低于子宮肌層，呈稀疏弱點狀分布；④取血運較為豐富的區域3處描繪TIC。

有文獻報道，部分良性包塊(如炎癥)與惡性腫瘤超聲造影存在交叉重疊現象，考慮可能與卵巢組織類型復雜、局部存在相似的微循環構建等因素有關[12]。本研究樣本量較小，病理類型相對缺乏，還有待于擴大樣本量進一步研究。但超聲造影能夠從微循環的角度顯示病灶內部及周邊微血管形態、血流灌注模式和灌注特點，結合TIC形態及各參數綜合分析，有助于提高部分附件區良惡性包塊的診斷與鑒別診斷，具有一定的臨床應用價值。

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(本文編輯 馬偉平)

THE VALUE OF CONTRAST-ENHANCED ULTRASOUND IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF BENIGN AND MALIGNANT MASS IN ANNEX REGION

DINGJingjing,YANGZongli,FANGShibao

(Department of Ultrasound, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo explore the value of contrast-enhanced ultrasonography in differential diagnosis of benign and malignant mass in annex region.MethodsThirty-two patients with cystic-solid or solid mass in annex region underwent transvaginal sonography and abdominal contrast-enhanced ultrasonography, the enhanced patterns and intensity were observed and the time-intensity curve (TIC) made. The patients were divided into two groups-benign and malignant-according to the pathology. The differences of TIC and contrast parameters were compared between the two groups.ResultsAmong the 32 cases, 21 in the benign group, and 11 in the malignant group. Taking normal myometrium as a reference, in the benign group, the contrast media showed slowing low or equal enhancement, perfusion from surrounding to the interior, vessels arranged regularly, TIC manifested as slow-up-and-slow-down type; in the malignant group, masses exhibited heterogeneous and rapidly high enhancement, mostly from inside to periphery, with tortuosity and un-regularity of blood vessels, the TIC appeared as speed-up-and-slow-down type. The peak intensity (PI) of contrast media and the area under the curve (AUC) in the malignant group were higher than that in the benign group (t=5.95,3.85;P<0.01), while there was no significant differences of time to top (TTP) and mean transit time (MTT) between benign and malignant groups (P>0.05).ConclusionContrast-enhanced ultrasonography can better demonstrate the blood perfusion inside the lesions, analyze the mode of mass enhancement, TIC modality and each parameter value, which is conducive to improving the ability of differential diagnosis of benign and malignant tumors in annex region.

adnexal diseases; ultrasonography; contrast media; diagnosis, differential

2015-03-19;

2015-06-08

丁晶晶(1976-)，女，碩士研究生，主治醫師。

楊宗利(1969-)，女，副主任醫師，碩士生導師。

R455.1

A

1008-0341(2015)04-0430-04