早產兒早期應用高劑量氨基酸和脂肪乳的臨床研究

張晉雷

早產兒過早離開母體，由于多臟器功能不良，易發生喂養不耐受，單純依靠腸道內營養顯然無法保證充足的能量供應。傳統的靜脈營養方案考慮到代謝超載、肝腎損害等，多在出生3 d開始應用靜脈營養，方案過于保守。近年來，國內逐漸報道不同方式氨基酸輸注的研究［1-2］，但關于脂肪乳及與其聯合應用的不同方式報道較少。在最新的中華醫學會發表的中國新生兒營養支持臨床應用指南中，關于靜脈應用氨基酸和脂肪乳的時機和劑量，有了很大改變［3］。筆者嘗試在早產兒早期，即生后24 h內應用較高劑量氨基酸和脂肪乳，觀察改變靜脈營養方案后對早產兒的病理生理影響。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象和分組

本研究選自2012年6月至2013年7月在我院ICU住院的早產兒。入選標準:生后24 d內入院，胎齡＜33周，出生體質量＜2 kg，排除先天性消化道畸形、先天性心臟病、遺傳代謝性疾病、重度窒息、嚴重肝腎功能不全等疾病。共入選83例，按數字表法隨機分為實驗組42例，對照組41例。所有患兒家長均已簽署知情同意書并經醫院倫理委員會批準。

1.2 營養方法

采用外周靜脈輸注全合一靜脈營養方案。采用上海長征富民藥業有限公司6%小兒氨基酸，脂肪乳采用華瑞制藥有限公司20%力能中長鏈脂肪乳。入院后即開始靜脈輸注葡萄糖 4～6 μg/(kg·min)，最大濃度不超過 12.5%。實驗組生后24 h內開始靜脈輸注氨基酸2.0 g/kg，脂肪乳1.0 g/kg，每天均增加 1.0 g/kg，峰值 3.5 g/(kg·d);對照組第1天只給予葡萄糖，48 h加用氨基酸，72 h加用脂肪乳，均從0.5 g/kg開始，每天增加0.5 g/kg，峰值3.0 g/(kg·d)。同時，均于生后24 ～72 h給予經口或鼻飼喂養早產兒配方乳(每100 ml含蛋白質2.04 g，能量 291 kJ)，從10 ～20 ml/(kg·d)開始，依胃腸耐受情況，每日增加10～15 ml/kg。當腸內營養熱量達到100 kcal/(kg·d)，停用靜脈營養。

1.3 觀察指標

1.3.1 有效性指標 觀察2周內患兒體質量增加速度，恢復出生體質量時間，達到完全腸道內營養天數，住院時間，住院費用。出院標準為體質量＞2 kg，無需靜脈營養和其他輔助治療。并于生后第1、7、14天分別抽取靜脈血2 ml，3 500 r/min，離心半徑16 cm，離心后取血清于－20℃冰箱中保存，用日本產Olympus AU640生化分析儀，試劑由美國Beckmen公司生產，采用透射比濁法進行檢測血清前白蛋白含量。

1.3.2 安全性指標 生后第1、7天分別采血檢測白細胞、血小板、轉氨酶、膽紅素水平、尿素氮、肌酐、血脂、血氣分析堿剩余(base excess，BE)值。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件，統計結果計量資料以均數±標準差(±s)表示，用t檢驗，計數資料用中位數，四分位數間距，秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

實驗組最初入選42例，對照組41例，后實驗組有2例早產兒，對照組有4例住院未滿14 d因家庭因素自動出院而終止觀察。故實驗組實為40例，對照組37例。2組在性別、胎齡、出生體質量、Apgar評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。2組患兒均在生后72 h內開奶，臨床未出現喂養不耐受和新生兒壞死性小腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)發生。

表1 實驗組和對照組患兒一般情況比較(±s)

表1 實驗組和對照組患兒一般情況比較(±s)

Apgar 評分1 min 5 min實驗組組別 例數 性別(男/女)胎齡(周)出生體質量(kg)40 23/17 31.5 ± 2.1 1.32 ± 0.10 7.8±2.4 9.1±1.2對照組37 21/16 31.7 ± 1.9 1.30 ± 0.98 8.0±2.7 9.0±1.1

2.2 有效性評價

2.2.1 臨床評價 實驗組2周內體質量增長速度明顯高于對照組(P＜0.01)，在恢復出生體質量時間、達到全胃腸道外營養、住院時間和住院費用方面均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 實驗組和對照組患兒臨床資料比較(±s)

表2 實驗組和對照組患兒臨床資料比較(±s)

組別 例數 體質量增長速度［g/(kg·d)］恢復出生體質量時間(d)達到全胃腸道喂養時間(d) 住院時間(d) 住院費用(元)實驗組 40 20.12 ±3.17 7.53 ±2.12 12.91 ±3.87 27.2 ±10.19 574±2 768對照組 37 16.92 ±4.01 9.14 ±2.87 15.76 ±4.57 38.6 ±12.3 10 576 ±3 546 P值0.007 0.025 0.031 0.048 0.039

2.2.2 實驗室評價 生后第1、7天實驗組血清前白蛋白含量明顯高于對照組(P＜0.05)，第14天血清白蛋白含量仍高于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 實驗組和對照組患兒安全性指標評價(±s)

表3 實驗組和對照組患兒安全性指標評價(±s)

指標 實驗組(n=40) 對照組(n=37) P值前白蛋白(mg/L)第1 天 60.7 ±20.6 61.1 ±19.8 0.232第7 天 88.6 ±28.7 77.9 ±19.6 0.026第14 天 129.6 ±26.9 102.2 ±25.8 0.068白細胞(×109/L)第1 天 16.82 ±5.60 15.92 ±6.10 0.187第7 天 8.43 ±2.90 7.82 ±5.20 0.251血小板(×109/L)第1 天 170.3 ±40.9 167.5 ±36.8 0.325第7 天 190.6 ±35.6 187.7 ±34.1 0.203谷丙轉氨酶(U/L)第1 天 15.7 ±2.4 14.9 ±2.7 0.451第7 天 17.2 ±3.9 17.4 ±4.6 0.320總膽紅素(mmol/L) 0.383第1 天 40.1 ±12.8 41.2 ±11.2 0.069第7 天 148.5 ±29.7 137.1 ±27.6尿素氮(mmol/L) 0.218第1 天 4.0 ±1.9 3.9 ±1.7 0.254第7 天 4.8 ±1.4 4.7 ±1.6肌酐(μmol/L) 0.298第1 天 30.8 ±10.2 31.7 ±8.9 0.410第7 天 45.3 ±9.17 44.8 ±9.3三酰甘油(mmol/L) 0.187第1 天 0.32 ±0.17 0.31 ±0.20 0.152第7 天 1.02 ±0.29 1.00 ±0.16血氣BE值0.431第1 天 1.23 ±2.08 1.25 ±1.96 0.101第7天 －2.32 ±2.47 －1.78 ±2.36

2.3 安全性評價 生后第1、7天分別采血檢測白細胞、血小板、轉氨酶、膽紅素水平、尿素氮、肌酐、血脂、血氣分析BE值，2組均差異不大，無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

3 討論

早產兒由于各系統發育不成熟，無法依靠自身從外界獲得足夠的食物，依靠單純的胃腸道營養往往在生后2周內熱卡難以達到250 kJ/(kg·d)，不能滿足機體營養和代謝的需要，對機體各個器官的生長和發育都有著不良影響，甚至會嚴重影響了患兒的生存質量和中樞神經系統發育［4-5］。因此，靜脈營養對于早產兒支持是必需的。

傳統的靜脈營養是在早產兒生后第1天僅給予葡萄糖，以后才逐漸加入氨基酸及脂肪乳，主要是擔心并發癥問題。研究表明，靜脈輸注氨基酸并發癥包括代謝性酸中毒、氮質血癥和膽汁淤積等;生后早期攝入較多脂肪乳，可能導致包括高脂血癥、膿毒癥、黃疸、膽汁淤積性肝炎、干擾免疫系統及血小板功能等并發癥。但近年來研究表明，早產兒可耐受輸注高劑量氨基酸［6-7］，Meta分析證實脂肪乳早期應用和晚期應用在膿毒癥、黃疸等疾病發生率上沒有顯著差異［8］。目前國際上通常選用血清前蛋白作為評價營養狀況和監測營養支持效果的主要指標［9］，原因在于血清前白蛋白在體內含量少，生理半衰期短，可敏感地反映機體營養狀況的變化。

本研究中，在生后早期給予早產兒高劑量氨基酸、脂肪乳可發現患兒血清前白蛋白增高較快，體質量增長速度加快，恢復出生體質量時間縮短，可以較早的達到全胃腸道喂養，從而減少了住院天數，降低了住院費用，這與唐子菲等［1］的研究結果相符。另外，在應用過程中，未發現有明顯的肝腎功能損害和血脂變化，也未發現感染加重情況及血小板明顯變化情況。因此，本研究提示生后早期給予早產兒實驗劑量氨基酸、脂肪乳從促進早產兒生長發育和社會經濟效益角度考慮，都是可取的，也是安全的，可能為進一步探索早產兒對不同靜脈營養劑量耐受性提供佐證。

本研究中，第14天血清前白蛋白實驗組較對照組無明顯差異，與王金秀等［2］研究結果不同，考慮可能與后期對照組氨基酸、脂肪乳已增加至與實驗組相當水平，前白蛋白合成增多，負氮平衡已得到糾正有關。2組患兒過渡到全胃腸道喂養的時間有明顯差異，與白雪梅等［10］研究結果不同。考慮可能和樣本資料、護理人員喂養相關。由于本研究屬于單中心、小樣本研究，剔除了重度窒息患兒，也無遠期關于早產兒神經發育、代謝情況的追蹤性觀察，所得結論有一定局限性，有待臨床大樣本患兒的參與和長時間的隨訪研究進一步證實。

［1］ 唐子斐，黃瑛，張蓉，等.早產兒早期高劑量輸注氨基酸有效性和安全性評價的研究［J］.中華兒科雜志，2009，47(3):209-215.

［2］ 王金秀，丁雪晶，蔣曙紅，等.早期應用不同劑量氨基酸與早產兒營養的關系［J］.臨床兒科雜志，2012，30(11):1023-1026.

［3］ 中華醫學會腸外腸內營養學分會兒科協作組，中華醫學會兒科學分會新生兒學組，中華醫學會小兒外科學分會新生兒學組.中國新生兒營養支持臨床應用指南［J］.臨床兒科雜志，2013，31(12):1177-1182.

［4］ Ehrenkranz RA，Dusick AM，Vohr BR，et al.Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants［J］.Pediatrics，2006，117(4):1253-1261.

［5］ Poindexter BB，Langer JC，Dusick AM，et al.Early provision of parenteral amino acids in extremely low birth weight infants:relation to growth and neurodevelopmental outcome［J］.J Pediatr，2006，48(3):300-305.

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［7］ Dinerstein A，Nieto RM，Solana CL，et al.Early and aggressive nutritional strategy(parenteral and enteral)decreases postnatal growth failure in very low birth weight infants［J］.J Perinatology，2006，26(7):436-442.

［8］ Simmer K，Rao SC.Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm infants［J］.Cochrane Database Syst Rev，2005，(2):52-56.

［9］ 劉海燕，陳麗萍，范其亮.早產兒早期血生化營養指標的研究［J］.中華圍產醫學雜志，2004，7(6):372-373.

［10］白雪梅，劉正娟，李述君，等.早產兒低體重兒兩種靜脈營養方式的對比研究［J］.中國當代兒科雜志，2005，7(4):325-328.