宮腔鏡技術在稽留流產清宮和隨訪中的臨床價值

周順平

宮腔鏡技術在稽留流產清宮和隨訪中的臨床價值

周順平

目的 探討宮腔鏡技術在稽留流產清宮和隨訪中的臨床價值。方法 稽留流產待清宮患者128例, 隨機分為觀察組和對照組, 各64例。兩組均給予預處理：口服3 mg補佳樂, 3次/d, 共3 d；1 d后口服50 mg米非司酮, 2次/d, 共2 d；觀察組：于第4天行宮腔鏡下清宮手術；對照組：于第4天晨7:00口服米索前列醇600 μg(或放置于陰道后穹窿), 2～3 h后行常規清宮手術。兩組患者于術后第1次月經來潮干凈3～7 d(月經未來潮者術后30 d)再次復查宮腔鏡。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后陰道流血時間、宮腔鏡隨訪術后宮腔殘留、宮腔粘連及經量改變例數。結果 觀察組流血時間明顯短于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組手術時間、術中出血量相比差異無統計學意義(P＞0.05)。宮腔殘留、宮腔粘連、經量改變例數等觀察組均低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 宮腔鏡技術在稽留流產清宮和隨訪中有很大的臨床價值。

宮腔鏡；稽留流產；清宮；隨訪

稽留流產(missed abortion)是指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出者, 屬于流產中的一種特殊類型［1］。常因妊娠組織滯留宮腔過久導致組織機化與宮壁緊密粘連,造成清宮困難, 使手術并發癥增加(如術中大出血、術后宮腔殘留、宮腔粘連等)。近年來隨著宮腔鏡技術的不斷發展與普及, 宮腔鏡直視下行定位清宮顯著地提高了稽留流產清宮成功率, 降低了由清宮所造成并發癥的發生率。作者2012年9月～2014年9月采用宮腔鏡下清宮治療稽留流產, 并對術后患者進行宮腔鏡檢查隨訪, 獲得了滿意效果, 現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月～2014年9月在本院婦科住院治療的稽留流產待清宮并符合以下標準且知情同意參與本研究的患者128例, 根據住院順序采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組, 各64例。納入標準：①妊娠50～120 d的稽留流產患者；②排除凝血功能異常、肝腎功能異常, 血細胞計數正常；③無服用戊酸雌二醇、米非司酮、米索前列醇或雌激素藥物禁忌者。排除標準：①入院時有腹痛及陰道出血；②任何疾病的急性期；③生殖器的炎癥：如陰道炎、盆腔炎等；④內分泌疾病；⑤嚴重哮喘、青光眼、高血壓等；⑥嚴重心肺功能異常。

1.2 方法

1.2.1 對照組清宮術前給予預處理, 口服3 mg補佳樂, 3次/d, 共3 d；1 d后口服50 mg米非司酮, 2次/d, 共2 d；于第4天晨7:00口服米索前列醇600 μg(或放置于陰道后穹窿), 2～3 h后行常規清宮手術。

1.2.2 觀察組清宮術前預處理同對照組, 于第4天行宮腔鏡直視下清宮手術；采用德國進口宮腔鏡, 生理鹽水作為膨宮介質, 膨宮壓力18～25 kPa, 鏡外鞘選擇為5 mm, 流速為250～300 ml/min。膀胱排空后患者取膀胱截石位, 常規麻醉、消毒、鋪巾。放置好窺陰器, 在子宮鏡下檢查子宮各部位,依次檢查子宮底和子宮壁、子宮角及輸卵管開口和子宮頸內口和子宮頸管, 準確定位后, 采用電吸或鉗刮清除。清除后再次置鏡, 著重檢查兩側宮角及宮底部是否徹底清除干凈。

1.3 隨訪 對照組患者均給予雌、孕激素序貫療法預防其出現宮腔粘連［2］, 所有患者于術后第1次月經來潮干凈3～7 d (月經未來潮者術后30 d)再次復查宮腔鏡。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后陰道流血時間及術后隨訪宮腔鏡時發現宮腔殘留、宮腔粘連例數及經量改變例數(月經減少或閉經)；并對兩組的患者的相應數據進行統計。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后流血時間比較, 觀察組明顯短于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組手術時間、術中出血量相比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組術后第1次月經來潮干凈3～7 d(月經未來潮者術后30 d)再次復查宮腔鏡比較, 宮腔殘留、宮腔粘連、經量改變例數等觀察組均低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。觀察組中有1例患者清宮術中發現子宮畸形, 已為其制定手術治療方案；對照組清宮術中未發現子宮畸形。觀察組中有4例患者清宮術中發現有輕度宮腔粘連, 術中立即給予粘連分離手術治療, 并給予雌、孕激素序貫療法預防其再次出現宮腔粘連；對照組清宮術中未發現宮腔粘連情況。對照組中有10例患者出現經量減少, 1例出現閉經；觀察組中有1例患者出現經量減少, 無閉經病例, 該例患者系此前宮腔鏡下清宮術時已發現既合并宮腔粘連患者, 經再次粘連分離及雌、孕激素序貫療法治療后現已經治愈。對照組患者雖術后常規給予雌、孕激素序貫療法治療1個月, 但仍有7例出現不同程度的宮腔粘連, 有1例重度粘連。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量和術后流血時間比較( x-±s)

表2 兩組患者宮腔殘留、宮腔粘連、經量改變指標比較(n)

3 討論

稽留流產是流產的一種特殊類型, 其病因復雜, 可分為：染色體異常、母體內分泌失調、女性生殖系統畸形、免疫因素、感染因素等；其中與黃體功能不足、免疫和感染因素關系密切［3］, 近年來, 稽留流產的發病率呈明顯上升趨勢, 給孕婦心理健康造成了較嚴重的不良影響［4］。

稽留流產的處理比較棘手, 若已死亡的胚胎組織留在宮腔內的時間過長, 則可能發生機化并與子宮壁粘連, 嚴重時可能造成凝血功能障礙引起子宮大出血, 甚至導致彌散性血管內凝血(DIC)的發生［5］。治療稽留流產的主要方法是清宮術。但是傳統的清宮術很難做到一次性徹底清宮, 存在清宮不全的現象, 而過度清宮、多次清宮會對患者造成宮腔粘連、月經減少等損傷, 甚至造成不孕。目前, 對于稽留流產清宮術前進行預處理已是共識, 近年來馬淑云等［6］應用戊酸雌二醇配伍米非司酮加米索前列醇用于稽留流產清宮術前的預處理取得了較好的效果, 但也很難完全避免二次清宮。

近年來隨著宮腔鏡手術的開展, 改變了傳統婦科疾病的診斷和治療格局。在西方發達國家, 宮腔鏡已有取代盲目診斷性刮宮的趨勢, 宮腔鏡能全面了解宮腔形態及宮內病變,排除子宮畸形, 準確定位, 避免妊娠物著床以外的子宮內膜的損傷。國內外學者普遍認為宮腔鏡下清宮術直觀、定位準確、一次成功率高、耗時短, 明顯優于常規清宮或非直視下的刮宮術［7-10］, 本次研究也同樣證實了這一點。目前多數宮腔鏡治療稽留流產的清宮術研究均是于應用米索前列醇后［8-10］, 這時子宮內的陳舊妊娠組織經過子宮收縮已部分或全部從子宮壁附著位置脫落, 造成出血, 甚至部分患者宮口開放, 這在一定程度上影響了宮腔鏡操作的視野, 可能延長手術時間, 也增加了宮腔鏡下膨宮可能造成羊水栓塞的機會；宮口開放的患者則導致宮腔鏡膨宮困難。所以本院僅用戊酸雌二醇及米非司酮進行預處理, 這時機化的胚胎組織已充分軟化且與子宮壁的粘連也已分離、松動, 宮頸相對成熟, 但宮口未開, 同時宮腔內出血相對較少, 為宮腔鏡清宮術提供了較好的視野和膨宮環境, 也縮短了手術時間。

稽留流產清宮手術易造成子宮內膜損傷, 宮頸、宮腔粘連, 月經減少或閉經, 嚴重時導致不孕。稽留流產婦女清宮術后進行雌孕激素序貫治療預防宮腔粘連及閉經在臨床已得到廣泛應用［2］。對照組的患者清宮術后隨訪進行宮腔鏡檢查時仍發現2例宮腔殘留和7例宮腔粘連, 認為非宮腔鏡直視下的稽留流產清宮患者術后進行宮腔鏡隨訪檢查是必要的。宮腔鏡隨訪能直觀發現宮腔殘留；及時發現清宮造成的宮腔粘連并給予相應的治療。但作者認為并不是所有的稽留流產清宮術后都要常規應用雌孕激素序貫療法預防宮腔粘連, 通過本研究發現在宮腔鏡直視清宮下只有清宮術中發現合并宮腔粘連的患者應用此法治療才是恰當的。而宮腔鏡直視清宮下清宮術中未發現合并宮腔粘連的患者, 其發生術后粘連的幾率較低。

綜上所述, 宮腔鏡技術在稽留流產清宮和隨訪中有很大的臨床價值。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.118

2015-03-13］

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