機械通氣后呼吸機相關性肺炎臨床分析

王春丹

機械通氣后呼吸機相關性肺炎臨床分析

王春丹

目的 對機械通氣后呼吸機相關性肺炎(VAP)進行臨床分析。方法 運用隨機抽樣的方法選擇進行機械通氣治療的50例患者, 回顧性分析患者資料。結果 VAP的高危因素有：急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、應用制酸藥、抗生素聯用、年齡、留置胃管、機械通氣時間＞7 d、意識障礙；分離出68株革蘭陰性菌, 16例革蘭陽性菌, 1例真菌, 共85例病原菌, 具有多重耐藥性；經敏感抗生素治療2～6周, 32例痊愈, 18例死亡。結論 多種高危因素均能誘發呼吸機相關性肺炎, 致病菌耐藥性強, 死亡率高。

機械通氣；呼吸機相關性肺炎；臨床分析

呼吸機相關性肺炎是機械通氣中常見的并發癥, 具有治愈困難、死亡率高等特點, 嚴重危害患者的生命安全。為了對機械通氣后呼吸機相關性肺炎進行臨床分析, 本文選用了50例械通氣患者。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究運用隨機抽樣的方法選擇2012年12月～2014年12月在本院進行治療的50例患者作為研究對象, 其中男37例, 女13例；上呼吸機時間14～21 d, 平均時間(16.2±5.5)d；基礎疾病：急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 4例, 腦血管意外5例, 中樞神經系統感染7例, 慢性阻塞性肺疾病9例, 惡性腫瘤12例, 顱腦損傷13例。均符合呼吸機相關性肺炎(VAP)的診斷標準［1］。

1.2 細菌培養及藥敏實驗 分別于機械通氣3 h內和72 h后, 從拔管后的插管頂端和氣管插管內深部用一次性無菌吸痰管提取患者的支氣管分泌物作為標本。在1998年美國臨床檢驗委員會(NCCLS)法規下開展細菌鑒定和藥敏試驗, 所運用的主要設備是ATB全自動細菌鑒定及藥敏分析儀, 該儀器由法國生物梅里燠公司研制和生產, 具有操作方便、精度高的特點。革蘭陽性的鑒定采用糞腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC25923, 質控采用藥敏復合板；革蘭陰性的鑒定采用銅綠色假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922, 質控采用藥敏復合板。致病菌的確定：連續2次培養出同一菌株；對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的超廣譜β-內酰酶(ESBLs)檢測采用由天壇生物公司生產的藥敏紙片。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；相關因素采用Logistic回歸分析, 計數資料采用χ2檢驗。 P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 影響VAP的高危因素 VAP的高危因素有：APACHEⅡ評分、應用制酸藥、抗生素聯用、年齡、留置胃管、機械通氣時間＞7 d、意識障礙。

表1 VAP相關因素Logistic回歸分析

2.2 病原菌分布及藥物敏感性分析 分離出68株革蘭陰性菌, 16例革蘭陽性菌, 1例真菌, 共85例病原菌。革蘭陰性菌主要有鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌。革蘭陽性菌主要是金黃色葡萄球菌。嗜麥芽假單胞菌、產氣腸桿菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希桿菌對美羅培南、亞胺培南較敏感；銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林三唑巴坦較敏感；所有革蘭陽性球菌對磺胺甲惡唑(TMP)+甲氧芐啶(SMZ)有較高耐藥性, 對萬古霉素較敏感。

2.3 治療與轉歸 經敏感抗生素治療2～6周, 本組50例患者, 32例痊愈, 18例死亡。18例死亡病例的死亡原因：VAP 13例, 多臟器衰竭3例, 原發疾病2例。

3 討論

相關報道指出, 機械通氣可提升醫院獲得性肺炎的發生率, 最高可達21倍, 其中呼吸機相關性肺炎(VAP)10%～25%,嚴重影響患者的生命安全［2］。VAP的發生機制有［3,4］：①誤吸口咽部定植菌；②細菌在制酸劑的作用下不正常生長；③形成氣管導管內生物被膜；④全身防御機制和呼吸道受損；⑤吸入帶菌氣溶膠；⑥十二指腸、胃定植菌移位和逆行；⑦靜脈穿刺留置導管引發的細菌感染。在本組實驗中,運用Logistic對相關因素進行分析, 發現VAP的高危因素有：APACHEⅡ評分、應用制酸藥、抗生素聯用、年齡、留置胃管、機械通氣時間＞7 d、意識障礙。與上述觀點一致。本組實驗共分離出68例革蘭陰性桿菌, 占總數的80%, 是VAP的主要病原菌。革蘭陰性菌對第三代頭孢菌素具有較高的耐藥性, 對碳青霉烯類具有較高的敏感性。革蘭陽性菌對萬古霉素具有較高敏感率。減少VAP的重要舉措有持續聲門下吸引和保持口咽部清潔。

有學者發現, 發展中國家的VAP病死率遠高于發達國家, 最高達到94%, 這可能與發展中國家抗生素的不合理使用有關, 也可能與其醫療條件惡劣、技術水平低有關。在本組實驗中, VAP的病原菌表現出較強的耐藥性, 這說明我國對抗生素的使用存有不規范的現象。在臨床治療中, 應避免交叉感染, 縮短通氣時間, 持續或間歇聲門下吸引, 合理使用抗生素, 增強機體免疫防御功能等。

綜上所述, 有多種高危因素能誘發VAP, 應盡可能排除各種誘因, 降低VAP的發病率和死亡率。

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結核和呼吸雜志, 1999, 22(4):199-201.

［2］ Cocanour CS, Peninger M, Domonoske BD, et al.Decreasing ventilator-associated pneumonia in a trauma ICU.J Trauma, 2006, 61(1):122-129.

［3］ 楊文杰, 陶家駒, 蔣萍, 等.呼吸機相關肺炎病原學及耐藥性分析.國際呼吸雜志, 2005, 25(1):71-73.

［4］ 賈全林, 王蓓, 劉卓拉.呼吸機相關性肺炎的診治新進展.臨床醫藥實踐雜志, 2009, 18(2):83-86.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.060

2015-04-27］

114001 遼寧省鞍山市中心醫院ICU病房