子宮動脈栓塞化療聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠6例分析

王黎 葉惠興 楊鎵

子宮動脈栓塞化療聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠6例分析

王黎 葉惠興 楊鎵

目的 探討子宮動脈栓塞化療術聯(lián)合宮腔鏡手術治療宮頸妊娠的療效及安全性。方法 對6例宮頸妊娠患者行雙側子宮動脈栓塞化療后3～5 d內行宮腔鏡下妊娠組織物清除術, 觀察其臨床效果。結.6例患者均成功清除妊娠組織, 術中出血少, 術后2～4周血清人絨毛膜促性腺激素β-亞基(β-HCG)均降至正常水平, 術后1～3個月月經恢復來潮。結論 子宮動脈栓塞化療既可以殺死胚胎,又能預防術中大出血, 保留患者生育功能, 二者聯(lián)合治療宮頸妊娠傷害小、恢復快、安全性高, 值得臨床推廣應用。

宮頸妊娠；子宮動脈栓塞化療術；宮腔鏡手術

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選擇本院2011年3月～2014年7月收治6例宮頸妊娠患者, 年齡22～43歲, 平均年齡31.3歲,孕次2～7次, 剖宮產史2例, 體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后1例, 均有流產史。6例患者均有停經史, 停經43～71 d。病程中均表現為停經后陰道流血, 時多時少, 其中3例在外院人工流產或清宮時發(fā)生大量出血, 急診轉入；另外3例因陰道出血行彩超檢查提示宮腔空虛, 子宮下段或宮頸管內發(fā)現混合回聲團或孕囊, 周圍血流信號豐富。婦科檢查2例患者宮頸呈桶狀膨大, 變藍、變軟, 另4例宮頸無明顯膨大。

1.2 治療方法 全部患者入院后完善相關檢查：血β-HCG、肝腎功能、血型、血常規(guī)、凝血功能、陰道彩超、心電圖等檢查。3例由外院轉入患者在輸血輸液同時行子宮動脈栓塞術, 術中同時注入甲氨蝶呤(MTX)100 mg, 另外3例患者明確診斷后行子宮動脈栓塞化療術, 栓塞化療后3～5 d內行宮腔鏡下妊娠組織物清除術。

2 結果

6例患者均成功清除妊娠組織, 術中出血少, 術后3 d β-HCG下降＞50%, 術后2～4周內β-HCG均下降至正常水平, 術后1～3個月月經恢復來潮。見表1。

表 6例宮頸妊娠患者的治療情況和結局

3 討論

3.1 宮頸妊娠的病因 宮頸妊娠是一種極為罕見的異位妊娠, 當受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內, 類似于胎盤植入［1］。如發(fā)生自然流產或行清宮術刺激引起宮頸血竇開放, 而宮頸組織無法通過強有力的平滑肌收縮關閉血竇, 從而導致大量出血, 甚至危及患者生命。其發(fā)病原因尚不明確, 可能與以下因素有關：①受精卵運行過快或子宮內膜與孕卵發(fā)育不同步, 影響孕卵正常著床；②子宮發(fā)育不良、畸形, 內分泌失調或子宮肌瘤造成宮腔變形；③多次刮宮、剖宮產導致子宮內膜病變、缺損、瘢痕形成, 孕卵運行延緩而至宮頸著床。

3.2 宮頸妊娠的診斷 宮頸妊娠發(fā)病率低, 但早期診斷困難, 易誤診為先兆流產、稽留流產, 所以妊娠早期超聲提示宮內未見孕囊, 但反復有陰道流血或腹痛癥狀的患者應考慮到宮頸妊娠的可能。其早期診斷可以通過超聲或磁共振成像識別, 附有豐富滋養(yǎng)細胞層周圍血流情況而提示診斷。目前超聲診斷宮頸妊娠主要根據以下幾點［2］：①妊娠囊位于宮頸；②子宮腔空虛；③宮頸膨脹；④子宮正常大小。目前, 越來越多的宮頸妊娠患者可借助陰道彩超或磁共振得以早期明確診斷從而避免了延誤病情, 誤診誤治。

3.3 宮頸妊娠治療方式的探討 宮頸妊娠確診后需盡快采取措施進行干預或治療, 如發(fā)現不及時或盲目清宮則可能引起致命性大出血。目前對于宮頸妊娠無統(tǒng)一的治療方法, 可采取藥物治療、手術治療、介入治療等。既往主要是采取根治性手術, 子宮切除術會導致婦女喪失生育能力且創(chuàng)傷大,目前已少用。近年來, 隨著子宮動脈栓塞術廣泛應用于臨床和宮腔鏡技術的不斷提高, 將兩者聯(lián)合應用于治療宮頸妊娠,使更多宮頸妊娠患者可以保留生育功能。先通過子宮動脈將MTX注射到妊娠物周圍血管內, 再用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈的孕囊主要供應動脈支, 其作用有兩方面［3］：①通過MTX的局部高濃度直接殺死胚胎及滋養(yǎng)細胞, 可以達到治療目的；②因其超選擇性的栓塞子宮動脈, 阻斷血供后, 再行宮腔鏡切除妊娠病灶組織, 相對較安全也可避免保守性手術治療過程中出現難以控制的大出血情況。本組6例患者中,有3例因陰道出血在外院誤診為不全流產而行清宮術, 術中發(fā)生大出血, 急診轉入本院后行子宮動脈介入栓塞化療術,術后3～5 d行宮腔鏡下妊娠組織清除術, 從而保留子宮；在子宮動脈介入栓塞后, 行宮腔鏡手術與時間不應間隔太長,隨著側枝循環(huán)的重建和明膠海綿栓塞劑的溶解吸收會使得子宮血管重新開放, 仍有大出血的風險。有研究表明, 側枝循環(huán)的重建時間為栓塞術后3 d左右, 而大約2周后栓塞劑開始逐漸溶解吸收［4］。另外3例患者因通過陰道彩超早期得以診斷, 避免盲目清宮引起大出血, 行子宮動脈栓塞介入化療后3～5 d, 在子宮動脈交通支未復通前, 采取宮腔鏡手術先觀察宮腔形態(tài)及妊娠病灶大小, 可以明確診斷, 并準確定位,直視下徹底切除妊娠組織, 術中還可用滾球電極電凝創(chuàng)面止血, 避免盲目操作引起的術中、術后大出血。

總之, 宮頸妊娠雖發(fā)病罕見, 但病情兇險, 應引起臨床醫(yī)生高度重視。目前其治療尚無統(tǒng)一方案, 本院采取子宮動脈栓塞化療術聯(lián)合宮腔鏡手術治療宮頸妊娠, 使術中、術后出血明顯減少, 術中在宮腔鏡下徹底清除妊娠病灶, 不易殘留, 是具有時間短、微創(chuàng)、安全有效, 且可保留患者生育功能的治療方法, 值得臨床推廣應用。

［1］ Cerveiral I, Costa C, Santos F, et al. Cervical ectopic pregancy successfully treated with local methotrexate injection. Fertil Steril.2008.90(5):2005.

［2］ Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Diagnosis and treatment of early cervical pregnancy:a review and a report of two cases treated conservatively. Ultrasound Obstet Gynecol.1996.8(6):373-380.

［3］ Ruano R, Reya F, Picone O, et al. Three-dimensional ultrasonographic diagnosis of a cervical pregnancy. Clinics(Sao Paulo).2006.61(4):355-358.

［4］ Colzarfian SL, Sum M , Sharafunddin J, et al. 血管栓塞與介入手術.王峰, 譯.北京:人民軍醫(yī)出版社.2010:6.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.129

2015-07-06］

523945 廣東省東莞市厚街醫(yī)院婦科