不同血液凈化方法對中大分子代謝物質及微炎癥狀態的影響研究

耿云 時紅娟 林新廣 張麗霞 李杰 鮑清禹 周愛明

不同血液凈化方法對中大分子代謝物質及微炎癥狀態的影響研究

耿云 時紅娟 林新廣 張麗霞 李杰 鮑清禹 周愛明

目的 探討不同血液凈化方法對中大分子代謝物質的療效及患者炎癥指標的影響。方.45例維持性血液透析患者, 隨機分為常規血液透析組(HD組)、血液灌流+血液透析組(HP組)和血液透析濾過組(HDF組), 各15例。比較3種治療對甲狀旁腺激素(iPTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)及C反應蛋白(CRP)的治療效果。結果 ①HDF組治療前后血清iPTH、β2-MG均顯著下降(P＜0.05), HP組治療前后血iPTH有下降(P＜0.05), 而β2-MG無變化(P＞0.05), HD組治療前后血清iPTH、β2-MG水平無顯著下降, 差異無統計學意義(P＞0.05)。②HDF組與HP組治療前后iPTH水平降低, 比較差異無統計學意義(P＞0.05), 此二組的清除率與HD組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；HD組與HP組β2-MG的清除率比較差異無統計學意義(P＞0.05), 此二組的清除率與HDF組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。③治療后三組CRP無明顯變化, 差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 HDF可有效清除iPTH、β2-MG；HP能有效清除iPTH, 不能有效清除β2-MG；HD不能有效清除iPTH、β2-MG；三者不能有效清除CRP。

血液灌流；血液透析濾過；甲狀旁腺激素；β2微球蛋白；微炎癥狀態

隨著血液凈化的普及和技術的提高, 透析患者生存時間延長, 但相關并發癥亦增加, 使患者的生活質量明顯降低。研究發現中大分子物質在體內積聚可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進、透析相關性淀粉樣變性、微炎癥狀態等并發癥。常規血液透析只能清除小分子代謝物, 存在一定不足。本文實驗旨在探討血液濾過、血液灌流對iPTH、β2-MG、CRP的清除效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取血液凈化中心2010～2014年病情穩定的維持性血液透析患者45例, 其中男27例, 女18例；年齡26～82歲, 平均年齡(54.4±16.9)歲；透析齡12～63個月, 平均透析齡(38.1±20.7)個月；原發病為慢性腎炎21例, 高血壓腎病10例, 糖尿病腎病9例, 間質性腎炎2例, 多囊腎2例, 紅斑狼瘡1例, 排除急性感染性疾病、急性心力衰竭、惡性腫瘤、嚴重肝病等。患者為長期血液透析3次/周.4 h/次,隨機分為HD、HDF、HP三組, 各15例。三組患者年齡、性別、透析時間、原發病等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

三組每個月分別進行1次血液透析濾過、1次血液透析+灌流(二者間隔15 d), 觀察3個月, 透析前后采血檢測iPTH、β2-MG、CRP。HD組選用威高生產的F14低通量聚砜膜透析器［超濾系數為14 ml/(h·mmHg)(1 mm Hg=0.133 kPa)］常規血液透析4 h/次；HDF組選用Fresenins公司生產的聚礬膜血液濾過器［超濾系數為40 ml/(h·mm Hg)］, 采用前稀釋法, 置換液總量為40 L/次, 時間為4 h；HP組先HD串聯HP治療2 h, 灌流器為愛爾ZX-150樹脂吸附粒, 灌流器連接于血液透析器前, 治療過程中血液流量為200～250 ml/min, 治療2 h取下灌流器, 再進行常規透析2 h, 應用血液透析器與HD組一致。三組患者均采用Fresenins公司生產的4008B容量控制型透析機和單極反滲水碳酸氫鹽透析液。

1.3 觀察指標 在治療前及結束時停止血泵, 從動脈端采集血標本, 并分離出血清進行化驗。計算清除率=(治療前血濃度-治療后血濃度)/治療前血濃度×100%。觀察不同凈化方法對iPTH、β2-MG、CRP的作用。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同凈化方法對iPTH的作用 HD組治療后血清iPTH下降不明顯, 與治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05)；HDF組與HP組治療后血清iPTH下降明顯, 與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。HDF組與HP組對iPTH的清除率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 不同凈化方法對β2-MG的作用 HD組治療后血清β2-MG輕度上升, 但與治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05)；HDF組治療后血清β2-MG下降, 與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05)；HP組治療后血清β2-M輕度上升,治療前后對比差異無統計學意義(P＞0.05)。HD組與HP組對β2-MG的作用相比較差異無統計學意義(P＞0.05), 此二組的清除率與HDF組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 不同凈化方法對CRP的作用比較 HD組治療后血清CRP水平略有增高, 治療前后相比差異無統計學意義(P＞0.05)；HDF組治療后血清CRP輕降低, 與治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05)；HP組治療后血清CRP水平略有增高, 治療前后比較差異無統計學意義(P＞0.05)。HD組與HP組對CRP的水平影響比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表 不同血液凈化方式對iPTH清除比較(±s)

表 不同血液凈化方式對iPTH清除比較(±s)

注：與治療前比較,aP＜0.05,bP＞0.05；治療后與HP組比較,cP＞0.05

組別例數iPTH(pg/ml)清除率(%)治療前治療后HD.15392±32.388±351b2.15±4.51 HDF組15424±35.198±132a.64.12±18.11cHP組15380±35.162±129a58.91±26.44

表 不同血液凈化方式對β2-MG清除效果的比較(-±s)

表 不同血液凈化方式對β2-MG清除效果的比較(-±s)

注：與治療前比較,aP＜0.05,bP＞0.05；與HDF組比較,cP＜0.05

組別例數β2-MG(μg/ml)清除率(%)治療前治療后HD組1521.38±6.87.27.13±11.12b.3.12±9.41cHDF組1525.78±5.9118.54±3.58a30.21±7.45 HP組1524.17±7.14.25.32±10.01b.1.49±4.67c

表 不同血液凈化方式對CRP清除效果的比較±s)

表 不同血液凈化方式對CRP清除效果的比較±s)

注：與治療前比較,aP＞0.05

組別例數CRP(μg/ml)清除率(%)治療前治療后HD組155.14±3.26.23±2.92a.3.12±1.19 HDF組15.5.65±1.925.51±2.18a-1.21±1.85 HP組15.6.97±3.775.32±2.23a.1.49±4.67

3 討論

尿毒癥患者iPTH、β2-MG升高, 會導致并發癥增多及代謝異常, 如血管等異位鈣化、腎性骨病、淀粉樣變性、皮膚瘙癢、神經病變等［1］。尿毒癥患者微炎癥狀態可以引起心血管并發癥增加。充分清除中大分子代謝物質、改善微炎癥狀態可以提高患者生存質量, 延長患者壽命。

血液凈化是尿毒癥患者腎臟替代治療方法之一, 有常規血液透析、血液濾過、血漿置換等。而常規血液透析只能清除分子量＜500 Da的物質, iPTH、β2-MG和CRP分子量均為＞500 Da的中大分子毒性物質, 透析過程中不能穿過透析膜, 只能在透析膜表面吸附少量, 清除率極低。血液透析濾過(HDF)所用透析膜生物相容性好、通透性高, 能清除分子量＜40000 Da的物質, 對中大分子物質有較好的清除作用。有研究表明HDF可以有效清除尿毒癥患者iPTH和β2-MG［2,3］。本實驗證實HDF后患者血清iPTH和β2-MG降低明顯。HP灌流器填充物為吸附樹脂, 主要通過物理作用吸附, 具有相當的吸附特異性, 對中大分子物質有較好的清除效果, 多個實驗證明可有效降低甲狀旁腺激素水平［2-4］, 本研究亦顯示血液灌流后甲狀旁腺激素水平明顯下降, β2-MG血液灌流前后降低不明顯, 考慮由于血液灌流器生物相容性差, 灌流過程中激活血液淋巴細胞和補體, 導致β2-MG合成和釋放水平升高。但與單純血液透析后β2-MG水平升高狀態比較, 考慮可部分清除血清β2-MG。

C反應蛋白是急性時相反應蛋白中最重要的一種蛋白,是微炎癥狀態的一項客觀、敏感指標, 為體內細胞因子激活的表現。但是常見的血液凈化方式對其影響不同。普通血液透析受透析膜的限制清除有限, 有資料顯示血液濾過和血液灌流可以有效清除, 但本實驗未見相似結果, 考慮由于濾器及灌流器生物相容性差, 引起局部炎癥反應, 同時提示長期透析外源性生物膜不會加重尿毒癥患者的微炎癥狀態。

本研究發現HDF可以有效降低iPTH、β2-MG, 可有效降低長期血液透析患者的相關并發癥, 價格較低, 患者依從性好, 可以規律進行治療以降低并發癥, 提高生活質量, 延長壽命。血液透析+灌流亦可有效降低血清iPTH水平, 但對血清β2-MG的水平影響較小, 且費用相對較高, 患者依從性較差, 不宜成為尿毒癥患者的常規治療方案, 但可用于單純性甲狀旁腺功能亢進的治療。血液透析濾過和血液灌流均不能有效清除CRP以改善患者的微炎癥狀態。

［1］ 張春華, 王世相.不同血液凈化方法對血清β2-微球蛋白和甲狀旁腺激素清除效果的比較.臨床內科雜志.2007.24(6).417-418.

［2］ 王成, 婁探奇, 唐驊, 等.常用血液凈化方法對維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的清除效果.中華急診醫學雜志.2005.14(1):61-63.

［3］ Lomoy W, Because I, Billiouw JW, et al. On-line haemodiafiltratiotn:Remarkable removal of beta2-microglobulin, long-term clinical observations. Nephrol Dial TransPlant.2000.15(Suppl):49-54.

［4］ 方建江, 裘曉慧.不同血液凈化方法對慢性腎衰患者甲狀旁腺素和β2微球蛋白的影響.現代實用醫學.2006.18(2):108.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.075

2015-07-27］

264200 山東省威海市立醫院腎內科