內踝上皮瓣修復內踝軟組織缺損

謝彬 郭立利 連福明 張朝暉

內踝上皮瓣修復內踝軟組織缺損

謝彬 郭立利 連福明 張朝暉

目的 探討內踝上皮瓣修復內踝軟組織缺損的療效。方法 采用內踝上皮瓣逆行轉移修復內踝軟組織缺損8例。觀察并分析臨床療效。結.8例皮瓣全部成活, 隨訪4～24個月, 平均隨訪8.5個月, 皮瓣感覺恢復, 質地良好, 大部分外形不臃腫。結論 內踝上皮瓣供血血管變異少, 血運可靠, 切取簡便安全, 質地好, 厚薄適中, 不犧牲小腿的主要血管, 是一種修復內踝軟組織缺損的較好方法。

脛后動脈；穿支；內踝上皮瓣；內踝軟組織缺損

內踝皮膚軟組織缺損在臨床上比較常見, 內踝無肌肉覆蓋, 軟組織包裹少, 外傷后極易致內踝部皮膚軟組織壞死、缺損并內踝骨質裸露, 創面基底血循環極差, 肉芽生長差,無法直接通過植皮、換藥等方法修復創面, 是骨外科難題之一。2010年1月～2015年3月本科選用內踝上皮瓣轉移修復內踝部皮膚軟組織缺損8例, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選取內踝皮膚軟組織缺損患者8例,男6例, 女2例, 年齡16～56歲, 均系外傷, 其中車禍3例,砸傷4例, 摔傷1例, 均為外傷后內踝皮膚軟組織壞死。均為擇期手術修復。皮瓣切取面積(7～14)cm×(4～7)cm。

1.2 手術方法 本組患者均選擇硬膜外麻醉, 患肢不驅血,使皮瓣內血管充盈, 便于術中解剖、辨認主要血管。所有創面先擴創至凈, 再據創面的大小、形狀設計皮瓣。皮瓣旋轉點：術前應用多普勒探查最接近皮膚缺損區脛后動脈穿支動脈穿出點的位置, 根據缺損部位、形狀及面積選擇鄰近部位皮支皮瓣, 一般在內踝尖上7 cm, 以內踝后緣至脛骨內髁連線為軸心線。切取范圍：遠端達內踝上5 cm, 近端達膝下10 cm, 兩側一般不超過小腿前后正中線。旋轉點至創緣最近距離加2 cm為血管蒂長度, 皮瓣較創面大20%［1］, 皮瓣一般設計成網球拍狀, 旋轉點與創面的部位設計成球拍柄狀。先切開皮瓣后緣及血管蒂以遠部皮膚, 在肌膜下層向前側游離,蒂部于距皮膚切.1.0～1.5 cm 處切開皮下深筋膜, 于深筋膜下層向前分離；尋找位于脛骨后肌、趾長屈肌與跟腱之肌間隙內供養皮瓣的內踝上穿支血管, 選較粗大、距創面近的一穿支為蒂, 根據穿支情況予以調整皮瓣。再切開皮瓣前緣及上緣, 順肌膜下層向蒂部銳性分離, 直至血管蒂處。觀察皮瓣血運正常后, 將皮瓣轉移于松弛位縫合覆蓋內踝部創面,大隱靜脈遠端于距旋轉點以遠1～2 cm結扎。小腿皮瓣供區寬度＜4～5 cm, 直接縫合；供區寬度＞5 cm, 于大腿內側取皮加壓打包覆蓋。術后采取抗炎 、抗凝、抗痙攣、改善循環、止痛、補液、保暖等治療。

2 結果

本組8例皮瓣全部成活, 其中1例術后出現靜脈回流障礙, 皮瓣遠端呈暗紫色, 無表皮張力性水皰, 拆除部分過緊縫線后皮瓣完全成活。本組患者術后隨訪4～24個月, 皮瓣外觀血運好, 質地軟, 無潰瘍發生, 且部分有淺感覺存在, 患肢功能良好, 供區創面愈合良好, 無功能障礙。見圖1。

圖1 病例圖片

3 討論

3.1 應用解析 侯春林等［2］、黃繼峰等［3］、金敏等［4］通過解剖觀察及彩色多普勒超聲顯像發現, 脛后動脈在小腿下行中有數條穿肌間隙皮動脈, 穿出點分別位于小腿上、中、下段距內踝尖5～12 cm.15～18 cm.22～24 cm處, 且各皮支互相吻合成網, 穿出深筋膜后分布于小腿內側皮膚；常于內踝上4.0 cm .6.5 cm 處發出2支較粗大的穿支血管, 管徑.1.2～1.5 mm, 并與中上段穿支血管及踝部毛細血管網相互吻合, 供養小腿內側膝.10 cm 以下的皮膚。脛后動脈內踝上穿支恒定, 有伴行靜脈回流, 此即為內踝上皮瓣解剖學基礎。

3.2 內踝上穿支皮瓣的優缺點 優點 ：①皮瓣位置表淺,分離、切取容易, 無需吻合血管, 操作簡單, 成功率高, 方便在基層醫院廣泛推廣應用；②該皮瓣供區損傷小, 不犧牲主要血管, 不影響肢端血運, 就近轉移, 皮瓣色澤相似, 修復后美觀, 術后不影響小腿功能；③皮瓣質地好, 耐磨性強；④皮瓣可切取面積較大、寬度較小時, 供區可直接縫合。缺點：①穿支血管口徑、位置有變異, 術中需根據穿支血管調整皮瓣；穿支血管在牽拉或扭曲時易發生血管頑固性痙攣；穿支血管蒂較短, 旋轉距離小, 無法轉移修復前足, 注意其應用范圍選擇；②蒂部供養血管直徑較細, 如行游離移植, 需切斷脛后動脈, 再取大隱靜脈修復脛后動脈, 創傷大, 故不適合做游離移植。

3.3 手術注意事項 ①侯春林等［5］報道部分人解剖變異,脛后動脈缺如, 其中歐洲人占9%, 我國人占9.5%。術前常需用血管彩超確定內踝上穿支大體位置, 據穿支血管位置設計皮瓣, 精確評估, 否則易失敗；②皮瓣設計要較創面大20%,蒂部要稍長2 cm左右, 皮瓣設計成球拍狀, 切開蒂部, 避免暗道轉移, 減少皮瓣蒂部卡壓及牽拉, 提高皮瓣血供及靜脈回流。③術中可先做蒂部后緣有限切開, 探查穿支情況, 及時調整皮瓣, 當發現穿支血管過細、過高時要調整皮瓣位置,皮瓣無法達到缺損區時, 需通過其他方法修復。皮瓣應沿肌膜下層分離, 保證深筋膜下的血管網完整保留在皮瓣內, 避免深筋膜層分離, 注意勿損傷內踝上穿支血管。④于蒂部以遠結扎大隱靜脈, 可降低皮瓣靜脈壓力,避免靜脈危象發生情況。⑤如小腿內側皮膚軟組織已有損傷(如脛骨遠端骨折行脛骨遠端內側鋼板內固定術、小腿內側中下段軟組織嚴重損傷等), 如行內踝上穿支皮瓣, 極易失敗, 不宜行此皮瓣轉移修復內踝皮膚軟組織缺損。

［1］ 張海, 陳海濤.同側脛后動脈內踝上逆行島狀皮瓣轉移修復足跟部皮膚軟組織缺損.廣西醫學.2004.26(5):728.

［2］ 侯春林, 張世民.筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣.上海:上海科學技術出版社.2000:156-159.

［3］ 黃繼鋒, 王增濤, 郭德亮, 等.脛后動脈皮支筋膜皮瓣的解剖及臨床應用.中國修復重建外科雜志.2000(14):217-219.

［4］ 金敏, 唐舉玉, 劉俊. 脛后動脈內踝上皮支皮瓣的彩色多普勒超聲顯像.中國超聲診斷雜志.2005(6):731-732.

［5］ 侯春林, 顧玉東.皮瓣外科學.上海:上海科學技術出版社.2006:647-648.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.069

2015-07-28］

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