國際災害醫學救援兒童檢傷分類應用的初步探討

王 軍，彭碧波，梁秋野，孫巖峰，劉秋玲

·實踐經驗|EXPERIENCE·

國際災害醫學救援兒童檢傷分類應用的初步探討

王 軍1，彭碧波2，梁秋野3，孫巖峰1，劉秋玲1

本文初步探討國際災害醫學救援兒童檢傷分類的應用。兒童檢傷分類區域的設立要兼顧安全和交通便利，原則上在檢傷時不移動兒童傷病員，依據其能否行走活動、呼吸、循環和意識方面狀態進行評估，依據傷勢嚴重程度決定治療和后送的次序。熟悉災害條件下兒童傷病特點是成功檢傷分類的關鍵；檢傷分類應作為常態性工作，貫穿于整個醫學救援全過程。

災害；醫學救援；兒童；檢傷分類

國際災害醫學救援中兒童是最容易被忽視的群體，也是災害中死亡率最高的人群，其中5歲以下兒童的死亡率最高[1]。災害發生后兒童傷病員的數量在短時間內迅速增加，災區現場由于缺乏兒科專業醫護人員，且災后醫療資源匱乏，因此，如何利用有限的醫療資源使兒童傷病員得到有效救治就顯得格外重要。災害現場檢傷分類(triage)就是重要的手段之一。依據檢傷分類原則，決定不同兒童傷病員治療、護理及后送的次序，將災區有能力救治的危重傷病兒童挑選出來優先救治，以降低死亡率和致殘率，提高救治效率[2]。筆者就隨中國國際救援隊和中國紅十字會國際救援隊赴國外三種類型災害條件下(地震、洪災、臺風)醫學救援的兒童檢傷分類經驗做一些探討，旨在對今后國內救災工作起到一定指導和借鑒作用。

1 災害條件下兒童傷病特點和影響因素

災害現場兒童檢傷分類能否有效與準確，其中一個重要因素就是檢傷分類人員必須對災害條件下的兒童傷病特點充分熟悉和了解。不同類型災害條件下的兒童傷病特點是不同的，傷病的種類和數量在災后具有隨時間呈規律性演變的特點。災害初期以災害相關性疾病為主，如地震以四肢骨折和皮膚、軟組織損傷為主；洪災以溺水和各類創傷為主，且傷情復雜，常常伴有復合性損傷；臺風以外傷、骨折、燒傷等多見。災害中期由于居住環境改變、食品衛生資源匱乏以及水源污染可引起兒童呼吸道、腸道、皮膚感染性疾病和蟲媒性疾病等。災害后期兒童傷病種類、數量和發病率已基本接近當地災前水平，以常態性疾病為主，如貧血、營養不良、維生素缺乏癥等。

災后兒童傷病特點與其生理結構密切相關。兒童身體小、體內脂肪組織少，結締組織的彈性強以及與重要器官緊密連接，外力不能像成人那樣能夠消散。因此，大部分的能量可作用于許多器官上。并且兒童的骨骼沒有完全鈣化且有許多活性生長中心，更具有彈性。因此，在創傷發生時，幾乎不能吸收外力，即使很輕微的體表損傷，也有可能引起重要的內臟損傷，在被可靠的證據或仔細的跟蹤檢查排除前，應該考慮到可能有潛在的內臟損傷。由于特殊的身體構造，兒童更容易因急性感染或體溫過低而陷入脫水和呼吸不良等危險。兒童創傷最終的治療結果很大程度取決于創傷后最初的瞬間給予的治療質量，對兒童傷病員合理地鑒別分類以及轉送到有條件的治療中心是其獲救的關鍵。

兒童較成人更容易遭受災害，但是他們在災害管理中卻常常被忽略[3]。無論發生何種災害，都會有一定比例的幸存兒童與父母分離，有時可能是生離死別，沒有了成人的適當監管，災害對兒童造成的危害甚至會成倍增加。災害發生后食品供應減少，兒童比成年人更易患營養不良癥與微量營養素缺乏癥；災害造成的社會結構性破壞可能導致兒童在生活中長期處于抑郁狀態，易患創傷后緊張性精神障礙癥，還可能打斷他們正常的生長和發育，甚至帶來終身殘疾。因此，國際災害醫學救援中不能忽視受災兒童的訴求——他們需要單獨治療，甚至更需要醫療和心理護理。因此，檢傷分類人員要仔細鑒別災后受到嚴重心理創傷的兒童，要重視對兒童的心理治療。

2 災害現場兒童檢傷分類的處理原則和注意事項

災害現場檢傷分類最突出的特點是災后醫療資源不能滿足救治大批量傷病員的需要，受到災害種類、傷亡人數、傷勢嚴重程度、地理位置、附近醫療機構的承受能力以及醫療水平等多種因素制約。兒童檢傷分類包括：檢傷分類、急救、前接、后送的全過程。檢傷分類是一個動態的過程，因為傷病兒童的病情是在不斷變化的，所以需要反復評估并作出適當地調整，這樣還可以糾正初次檢傷分類時不恰當的分類(過高或過低)。

國外較推薦使用JumpSTART 檢傷分類程序進行群體傷中兒童的檢傷分類[4]。以JumpSTART檢傷分類(圖1)為例說明，對患兒能否行走活動、呼吸、循環和意識方面進行評估，依據傷勢嚴重程度以及存活概率分成4類[3]:第一優先等級或稱即刻處理患兒(紅色標記)，須緊急處理的危重傷員，經現場生命支持并迅速運送至適當的醫院積極救治則多可存活；第二優先等級或稱延期處理患兒(黃色標示)，可延緩處理而不危及生命的重傷員；第三優先等級(綠色標示)，可自行走動，暫不需緊急后送的輕傷員；第四優先等級(黑色標示)，為已經死亡或處于瀕死狀態的危重傷員，對此類患兒即使優先急救和轉運仍多難免死亡。

圖1 JumpSTART檢傷分類程序

檢傷分類的同時做好災害現場的登記和統計工作，邊分類邊登記，并采用傷情識別卡進行統計。現場登記有利于準確統計傷亡人數和傷情程度，正確掌握傷員的轉送去向與分流人數，以便及時匯報傷情，有效地組織調度醫療救援力量[5]。

需要特別指出的是，筆者認為應將檢傷分類作為常態性工作，并且貫穿于整個兒童醫學救援過程。中國國際救援隊(Chinese International Search and Rescue team, CISAR)參加國際災害救援常規歷時20余天，必要時分兩批次共40余天參與救援，筆者多次國際救援實踐證實每日都會有大量的兒童傷病員來中國移動醫院救治，以2010年巴基斯坦洪災救援為例，第1批次歷時20余天，共救治兒童3375人次，占總就診人數的30.68%[6]。檢傷分類能夠有效地配置醫療資源，但是從長期來看藥品短缺仍然是一個突出的問題。2005年巴基斯坦地震救援，筆者通過與當地軍方及非政府組織、國際慈善組織，以及國際同行進行協調，籌措了約1500人份的藥品，緩解了兒童藥品短缺的問題，這為在國際救援中自身保障之外尋求外部保障提供了借鑒。

3 災害現場兒童檢傷分類及建議

CISAR根據不同災害類型的特點，提出“三級救治”的觀點，即在發生成批傷員和救治環境不穩定時，把救援力量按技術的高低和急救措施的復雜程度，在空間上分成三個級別：一級救治(現場救治)、二級救治(前方醫院)、三級救治(后方醫院)。CISAR到達災區后，遵照“三靠一避”的原則(靠近水源、公路、現場，避開危險品)，選定合適位置設立移動醫院，確認安全后立即展開現場救治(一級救治)[7]。

3.1 災害現場兒童檢傷分類區域的選擇 靠近災害現場；選擇遠離危險源和污染源的上風向安全場所；選擇免受氣候條件影響的地方；選擇傷員容易看到的地方；有利于陸地和空中運輸的通道[2]。

3.2 災害現場兒童檢傷分類的原則和流程 分揀方向同災后人員移動逆向； 絕不對危重傷病患兒立即實施高級治療措施；水中救援應當努力將傷者托起；分揀人員不能停下來救治傷員；在分揀之前絕不移動病傷員，除非發生以下情況：因為壞天氣產生的風險，深夜或者夜幕降臨，存在損傷繼續加重的風險，軍事條件下必須轉移。災害現場兒童檢傷分類的流程[8]，即JumpSTART檢傷分類程序。

3.3 災害現場兒童檢傷分類實例 2010年巴基斯坦洪災救援，分析災情：洪水仍未退去，可食用性水資源缺乏；救護場所簡陋，晝夜溫差大；政府救災不得力，食品、藥品等救災物資短缺；當地醫療資源無法滿足災民需要。評估病情：腹瀉患兒增多，腹瀉引起重度脫水甚至低血容量性休克可能性增加；易患腸道傳性疾病，如痢疾、霍亂；易患呼吸道感染，患兒病情重；嚴重外傷數量減少，以外科換藥為主。兒童檢傷分類點設置在移動醫院外平坦處(圖2)；檢傷重點人群為嬰幼兒，對于腹瀉、咳嗽、嗜睡、嘔吐、低體溫為主訴的患兒優先救治(圖3)；兒科門診對優先診治的患兒行全身體格檢查，主要評估意識、呼吸、皮膚彈性、循環、營養等情況(圖4)；對于診斷為重度脫水、嚴重呼吸道和外傷感染等重癥患兒，給予現場處置和留觀輸液治療，待病情穩定后，由救護車將患兒轉移至當地醫院(圖5、6)。此次巴基斯坦洪災救援，兩批次共救治兒童3400余人次，占總就診人數的35%，其中救治危重病患兒200余人次，轉運危重患兒20余人次，每日兒科門診量在50～80人次，留觀5～7人次，夜間急診3～5人次。

3.4 建議 CISAR依托科學、完善的移動醫院(圖7)建立一條流暢就診流程[6]：登記與分診相結合，依據優先原則，合理安排就診人數和速度；針對多系統、多器官疾病患兒就診比例高的特點，采取分流措施，合理分配醫療資源，可有效保障患兒得到醫治；針對就診時語言溝通障礙問題，減少問診時間，增加視診和觸診時間，依據患兒主訴和臨床表現，有針對性地查體，做到全面細致，重點突出，保證了診斷的準確率；藥品的領取由藥師在藥房完成，減輕了救援人員的工作量，把更多的精力放在診治上，同時藥師對藥品的使用起到監督和管理作用，并把每日藥品消耗情況及時反饋給救援人員，使得整個醫療活動可持續進行，杜絕了浪費的發生；留觀與轉運相結合，對于病情危重或病情發生變化的兒童應及時聯系救護車，迅速轉移至當地醫院；針對疑似腸道、蟲媒傳染病例做好血液、尿、便標本的采集和化驗，同時做好自身防護和洗消，保證醫療職業暴露安全。

圖2 設立兒童檢傷分類

圖3 兒童檢傷分類與登記

圖4 兒科門診體格檢查

圖5 兒童傷病員現場救治

圖6 兒童傷病員留觀與后送

圖7 科學、完善的中國移動醫院

針對國內兒童醫學救援，筆者曾隨中國國際救援隊兩次參與國內特大地震災害的醫學救援，2008年汶川地震以現場搜救為主，2010年青海玉樹地震以醫學救援為主。針對國內的災害類型、時間、地點、人群分布等不同，雖然醫學救援的側重點有所不同，但是兒童檢傷分類仍可依本文所述執行。筆者認為本文所述災害現場兒童檢傷分類同樣也適用于國內省、市級的災害救援隊，這需要在今后的實際災害醫學救援實踐中進一步驗證和研究。

[1] Toole M J, Waldman R J. The public health aspects of complex emergencies and refugee situations[J]. Annu Rev Public Health,1997,18:283-312.

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[4] Romig L E. Pediatric triage. A system to JumpSTART your triage of young patients at MCIs[J]. JEMS,2002,27(7):52-58,60-63.

[5] 趙 偉. 災害救援現場的檢傷分類方法-評述院外定性與定量法[J]. 中國急救復蘇與災害醫學雜志,2007,2(5):291-294.

[6] 王 軍,劉秋玲,孫巖峰. 巴基斯坦洪水災害兒童疾病特點和醫療救治的特點[J]. 武警醫學,2011,22(1):81-82.

[7] 李宗浩. 中國災害救援醫學(上卷)[M]. 天津：科學技術出版社,2013:188.

[8] Cicero M X, Auerbach M A, Zigmont J,etal. Simulation training with structured debriefing improves residents' pediatric disaster triage performance[J]. Prehosp Disaster Med,2012,27(3):239-244.

(2014-11-29收稿 2015-01-09修回)

(責任編輯 郭 曉)

Preliminary investigation of triage on pediatric medical relief in overseas

WANGJun1,PENGBibo2,LIANGQiuye3,SUNYanfeng1,andLIUQiuling1.

1.DepartmentofPediatrics, 2.DepartmentofMedicalAdministration,GeneralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Beijing100039,China；3.MedicalJournaloftheChinesePeople’sArmedPoliceForces,Beijing100039,China.

LIUQiuling,E-mail:wj670@vip.sina.com

This paper preliminarily investigated on application of triage in pediatric medical relief overseas. Areas setting up for pediatric should give attention to convenience of transportation and arriving safety. Patients should not be moved during check-up in principle, appraising children’s condition based on freely walking, automatically breathing, circulation, and consciousness, and deciding the order of treatment and evacuation according to injury severity. Familiarizing with characteristics of injuries of children is the key to successful triage. Triage should be operated as a routine work throughout the whole process of medical rescue.

disaster; medical relief; children; triage

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.01.010

王 軍，碩士，主治醫師，E-mail:2912557460@qq.com

100039 北京，武警總醫院：1.兒科，2. 醫務部； 3.100039 北京，武警醫學編輯部

劉秋玲，E-mail:wj670@vip.sina.com

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