甲型H1N1流感病毒感染合并溶血性貧血1例

李國強(qiáng)，李國鋒，燕朋波，魏路清

甲型H1N1流感病毒感染合并溶血性貧血1例

李國強(qiáng)，李國鋒，燕朋波，魏路清

報道1例甲型H1N1流感病毒感染合并溶血性貧血病例，分析其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療經(jīng)過特點(diǎn)，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。分析表明：對于H1N1病毒感染可能合并溶血性貧血病例,臨床給予血漿置換、機(jī)械通氣和持續(xù)腎臟替代聯(lián)合治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)可有效治愈。

病毒性感染；溶血性貧血；血漿置換

嚴(yán)重感染可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，影響紅細(xì)胞膜蛋白的結(jié)構(gòu)；某些藥物抗體致敏紅細(xì)胞，當(dāng)藥物作為半抗原再次進(jìn)入體內(nèi)后，經(jīng)過一系列反應(yīng)形成免疫復(fù)合物，造成紅細(xì)胞的破壞，引起溶血性貧血。病毒性感染引起溶血性貧血臨床相對少見[1-3]，多為個案報道，國內(nèi)有1例甲型H1N1流感病毒導(dǎo)致溶血的報道[4]。本病例報道甲型H1N1流感病毒感染合并急性腎功能衰竭、溶血性貧血1例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以提高臨床對該病的認(rèn)識。

1 病歷報告

1.1 一般資料 患者，男，19歲，于2011-01-23 20:00 入院，入院前10 d無誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高40 ℃，咳少量白色粘痰，伴肌肉關(guān)節(jié)酸痛，社區(qū)門診予以青霉素800萬單位靜脈滴注2次/d，仍發(fā)熱，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院住院治療，胸片顯示為左下支氣管肺炎，白細(xì)胞5.8×109/L，中性粒細(xì)胞76.1%，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)119 g/L，予頭孢他啶、阿奇霉素、阿昔洛韋以及替硝唑等藥物治療3 d，體溫波動在39～39.6 ℃之間，為進(jìn)一步治療來我院門診就醫(yī)，門診查胸部計算機(jī)X線斷層掃描(computed tomography，CT)(圖1A、1B)顯示“肺炎”，收入院。既往體健。流行病學(xué)史：患者密切接觸者21人先后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)治療痊愈，其中3人咽拭子結(jié)果示：甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性。

1.2 入院查體 意識清，反應(yīng)遲鈍，貧血貌，口唇無紫紺，呼吸急促，雙側(cè)呼吸動度一致，左下肺叩診呈濁音，聽診左下肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心率90次/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，臍周壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，腸鳴音4次/min，雙下肢無水腫，各關(guān)節(jié)無紅腫及壓痛，生理反射存在，病理反射未引出。

1.3 輔助檢查 心電圖提示為竇性心律。血常規(guī)：白細(xì)胞7.0×109/L，中性粒細(xì)胞比例78%，紅細(xì)胞1.55×1012/L，Hb 106 g/L，血小板126×109/L。血尿素氮 3.7 mmol/L，肌酐85 μmol/L，血鈉129.7 mmol/L，血鉀4.1 mmol/L，血氯96 mmol/L。尿常規(guī)蛋白3+，比重大于1.03，潛血3+，白細(xì)胞15個/ul。血?dú)夥治鰌H 7.53，氧分壓86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓25 mmHg，碳酸氫鈉20.9 mmol/L，乳酸1.2 mmol/L，堿剩余-1.8mmol/L。支原體抗體陰性，C-反應(yīng)蛋白114 mg/L，前降鈣素 4.74 ng/ml，便潛血1+，總蛋白66.2 g/L，白蛋白31.1 g/L，總膽紅素15 μmol/L，直接膽紅素6.6 μmol/L。谷草轉(zhuǎn)氨酶163 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶76 U/L。咽拭子甲型H1N1 RT-PCR檢測陰性。

1.4 入院診斷 肺炎、電解質(zhì)紊亂、低鈉血癥、低蛋白血癥、貧血。

1.5 治療 入院后予莫西沙星治療，體溫37.5～38.5 ℃，2011-01-25聯(lián)合頭孢曲松2 g 1次/d治療，2011-01-25，12 h尿量約700 ml，尿色為深茶色，尿常規(guī)見粗顆粒管型，紅白細(xì)胞陽性。患者胸悶、憋氣加重，于01-25 17:00轉(zhuǎn)至重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)。予持續(xù)面罩吸氧(FiO229%)，外周氧飽和度在93%～95%左右波動。至ICU 12 h尿量400 ml，為醬油色。2011-01-26腎功能肌酐195 μmol/L，血尿素氮 8.8 mmol/L，Hb 74 g/L，胸部CT片示(圖1C、圖1D)雙肺感染明顯加重，予以甲強(qiáng)龍80 mg 2次/d抗炎治療，行CRRT治療。2011-01-26下午患者血氧飽和度下降，動脈血?dú)夥治鲅醴謮簽?1 mmHg，氧合指數(shù)為125，行氣管插管、機(jī)械通氣治療，氣管鏡檢查于左下肺行支氣管肺泡灌洗并培養(yǎng)(后回報無細(xì)菌、分支桿菌生長)。2011-01-27肌酐增高至245 μmol/L，Hb下降至65 g/L，血小板222×109/L，血漿游離血紅蛋白82 mg/L，血漿結(jié)合珠蛋白0.375 g/L，庫姆試驗抗IgG血清效價0，庫姆試驗抗IgG血清積分0，庫姆試驗抗C3血清效價0，庫姆試驗抗C3血清積分0，庫姆試驗抗IgM血清效價0，庫姆試驗抗IgG血清積分0，庫姆試驗抗IgA血清效價0，庫姆試驗抗IgA血清積分0，酸化血清溶血試驗 Ham’S(-)，完全溶血0.36%(參考值0.28%～0.36%)，開始溶血0.48%(參考值0.44%～0.48%)，酸化甘油試驗>290 S(參考值>290 S)，抗堿血紅蛋白測定0.007(參考值0～0.025)，血紅蛋白A2測定0.028(參考值0～0.035)，6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6PD)活性正常，丙酮酸激酶活性正常。嘧啶5核苷酸酶3.29(參考值2.6～3.52)，血紅蛋白醋纖維膜電泳未見H帶，Hb電泳未見異常區(qū)帶，糖化血紅蛋白4.2%。2011-01-27行第一次血漿置換，置換量為2000 ml，置換出血漿潛血4+，血漿置換結(jié)束后行CRRT治療，2011-01-28，Hb下降至51 g/L，繼續(xù)予以血漿置換，經(jīng)過5次血漿置換治療(置換出血漿顏色見圖2)，首次置換出血漿因溶血呈深茶色(見圖2A)，末次置換出血漿顏色正常(見圖2E)。間斷輸注洗滌紅細(xì)胞，共輸注洗滌紅細(xì)胞1800 ml。2011-02-01復(fù)查胸部CT片(圖1E、圖1F)雙肺感染明顯吸收，遂行脫機(jī)試驗通過后拔管脫機(jī)。間斷行CRRT治療，2011-02-01尿量為350 ml，2011-02-05尿量2200 ml，停止CRRT治療，復(fù)查胸部CT片(圖1G、圖1H)顯示右肺感染基本吸收，左肺感染明顯吸收，停用頭孢曲松。2011-02-11復(fù)查胸部CT片(圖1I)左下肺感染較2011-02-01胸部CT相比明顯縮小，停用莫西沙星。

圖1 治療過程中患者胸部CT片變化

A.右肺上葉未見異常，左肺下葉可見片狀模糊影及半月形液體陰影；B.雙肺下葉可見多發(fā)斑片狀模糊影，密度不均勻，邊緣模糊，左肺下葉顯著，致密影內(nèi)可見支氣管充氣征；C.右肺上葉可見多發(fā)散在斑片影，左下肺陰影范圍擴(kuò)大，密度增高；D.右肺下葉膈上可見多發(fā)散在斑片狀陰影，左肺病變范圍明顯擴(kuò)大、密度增高；E.右肺上葉斑片影基本吸收，左肺上葉病變范圍縮小；F.右肺下葉膈上病灶范圍縮小，左下肺陰影范圍明顯縮小；G.雙上肺斑片影基本吸收；H.右下肺病灶基本完全吸收，左下肺片狀陰影范圍明顯縮小，病灶內(nèi)吸收不均勻，可見支氣管充氣征；I.左下肺實變影大部分吸收。

1.5 結(jié)果 病原抗體檢查回報：除甲型流感病毒抗體陽性外，其他16種病毒、支原體和衣原體抗體陰性。患者逐漸痊愈，第23天出院，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

圖2 治療過程中置換出血漿顏色變化

2 討 論

社區(qū)獲得性肺炎常見的致病菌主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、衣原體、病毒、軍團(tuán)菌等[5]。甲型H1N1流感病毒感染后RT-PCR檢查陽性時間多為感染癥狀出現(xiàn)后6 d左右(1～17 d)[6]，部分患者可出現(xiàn)假陰性，機(jī)體感染甲型H1N1流感病毒或接種甲型H1N1流感病毒疫苗后超過95%的患者會在21 d后產(chǎn)生保護(hù)性抗體[7]，此患者發(fā)病2周時甲型H1N1 RT-PCR檢測陰性，可能和檢測時間過晚有關(guān)，但4周甲型流感病毒抗體陽性，結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查，臨床可以診斷甲型H1N1流感病毒感染[8]。

該患者胸部影像學(xué)特點(diǎn)為支氣管肺炎向大葉性肺炎演變，主要表現(xiàn)為實變和磨玻璃樣改變，分布突破肺葉限制，肺葉的大部分實變或全部實變往往提示細(xì)菌感染，最常見于肺炎鏈球菌，有時見于肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。細(xì)菌感染引起的肺炎，從影像學(xué)上多源于肺的外周并逐漸累及整個肺葉，實變和支氣管充氣征同時存在，突破肺葉限制強(qiáng)烈提示肺炎鏈球菌或肺炎克雷白菌[9]，也可見于軍團(tuán)菌肺炎[10]。由于病毒微小的體積造成其能夠“充分”隨呼吸分布到全肺，影像學(xué)改變多數(shù)是雙肺對稱的，甲型H1N1流感或者SARS的影像學(xué)分布特點(diǎn)多是如此規(guī)律，甲型H1N1流感肺炎文獻(xiàn)報道多為彌漫性和范圍較廣泛改變，病變以支氣管周圍和胸膜下分布為主[11]。甲型H1N1流感病毒肺炎的典型影像學(xué)改變?yōu)殡p肺磨玻璃樣改變，部分患者肺段、肺葉可出現(xiàn)實變[12],其中磨玻璃樣改變是絕大部分甲型H1N1流感病毒肺炎病程中的特征性改變,但也有不出現(xiàn)磨玻璃樣改變僅表現(xiàn)為肺葉實變的部分病例報告[13],單純從影像學(xué)上不能確定此患者肺葉的實變是甲型H1N1流感病毒肺炎抑或甲型H1N1流感病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)肺炎。治療過程中3次支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)雖無細(xì)菌生長，可能和患者大量使用廣譜抗生素有關(guān)，仍不除外甲型H1N1流感病毒感染基礎(chǔ)上并發(fā)感染而致肺炎。

患者血管內(nèi)溶血證據(jù)充分：(1)短期內(nèi)出現(xiàn)的貧血，血紅蛋白在4 d內(nèi)下降30 g/L；(2)臨床無其他導(dǎo)致貧血的依據(jù)；(3)血漿游離血紅蛋白增高；(4)糖化血紅蛋白5%以下；(5)乳酸脫氫酶增高。溶血性反應(yīng)包括免疫性溶血和非免疫性溶血。藥物引起的溶血多為免疫性溶血。該例患者直、間接Coombs試驗陰性，酸溶血、蔗糖及熱溶血陰性，可排除免疫性溶血。G-6PD及血紅蛋白分子測定未見異常，故可排除非免疫性因素中紅細(xì)胞酶缺陷和血紅蛋白病。臨床引起血管內(nèi)溶血的原因較多，化驗結(jié)果基本除外了紅細(xì)胞膜、酶缺陷導(dǎo)致的溶血，考慮感染是導(dǎo)致患者出現(xiàn)溶血的始動因素。感染引起溶血性貧血臨床相對少見，多為病毒感染[2,3,14]，嚴(yán)重感染亦可引起溶血反應(yīng)，但大多起病較慢、病程較長，本例患者的溶血反應(yīng)起病急，病程短，與國內(nèi)報道另一例甲型H1N1流感病毒導(dǎo)致溶血的病例相似[4]。

血管內(nèi)溶血治療需早期應(yīng)用激素、丙種球蛋白等干預(yù)，血漿置換為迅速改善臨床癥狀的治療措施[15,16]，連續(xù)治療會取得最佳效果。在該患者身上通過血漿置換可以將炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、游離血紅蛋白等清除，血漿置換只是對上述致病因子的單向清除而已，但不能阻止上述致病因子的繼續(xù)生成，所以必須聯(lián)合其他治療，血漿置換只是綜合治療中的一項。

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(2015-01-28收稿 2015-04-28修回)

(責(zé)任編輯 郭 曉)

1 case of H1N1 influenza virus infection combined with hemolytic anemia

LIGuoqiang,LIGuofeng,YANPengbo,andWEILuqing.

DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,AffiliatedHospitalofLogisticsCollege,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Tianjin300162,ChinaCorrespondingauthor:LIGuofeng,E-mail: 1319679097@qq.com

A case of H1N1 influenza virus infection combined with hemolytic anemia were reported，and its clinical, laboratory characteristics and treatment of the case were reviewed, and related literature were reviewed as well. This case demonstrates that the effective use of therapeutic plasma exchange, mechanical ventilation, and continuous renal replacement therapy (CRRT) successfully made the patient recover from multiple organ failure.

virus infection; hemolytic anemia; plasma exchange

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.012

武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院重點(diǎn)基金(FYZ201504)

李國強(qiáng)，博士，副主任醫(yī)師，E-mail: hrct2008@aliyun.com

300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸和重癥醫(yī)學(xué)科

李國鋒，E-mail：1319679097@qq.com

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