限制性液體復蘇治療未控制失血性休克的臨床觀察

徐國平

限制性液體復蘇治療未控制失血性休克的臨床觀察

徐國平

目的 觀察限制性液體復蘇治療未控制失血性休克的臨床效果。方法 以武警新疆總隊醫院第一支隊衛生隊收治的120例未控制失血性休克患者為研究對象，分為常規液體復蘇治療組(對照組)與限制性液體復蘇治療組(實驗組)，每組60例。對比分析兩組患者的輸液量、病死率及血紅蛋白(hemoglobin，HBG)、血小板(platelet，PLT)、紅細胞壓積(hematocrit，HCT)及凝血酶原時間(prothrombin time，PT)等實驗室指標，評價治療效果。結果 實驗組輸液量為(846.6±230.4)ml，顯著低于對照組的輸液量(2835.1±266.6)ml，差異有統計學意義(t=43.7130，P<0.0001)；實驗組病死率為11.67%(7/60)，顯著低于對照組的28.33%(17/60)，差異有統計學意義(χ2=5.2083，P=0.0225)。實驗組患者HBG、PLT、HCT均高于對照組，而PT短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 限制性液體復蘇治療未控制失血性休克能有效改善并維持重要組織器官的血流灌注，為后續治療贏得時間，降低病死率，并改善預后。

限制性液體復蘇；未控制失血性休克

隨著交通、建筑業及工業的快速發展，各種事故頻發，未控制失血性休克成為臨床危重癥醫學領域的常見病，且發生率呈逐年上升的趨勢。尤其是合并多發傷，具有受傷程度重、病情進展快、病死率高等特點，嚴重威脅人類生命安全[1]。常有患者因快速、大量失血不能及時補充而出現休克，甚至危及生命，因此，早期、快速的液體復蘇是目前臨床上搶救該類患者的關鍵所在，以往的救治強調大量液體復蘇，使其血壓控制在正常水平后轉運至外科進行相應的止血治療[2]。然而隨著對該病病理生理認識的進一步加深，有學者提出了限制性液體復蘇的理念。限制性液體復蘇又稱延遲液體復蘇或低血壓性液體復蘇，指控制液體的輸入量與輸入速度，使得機體血壓能維持在一個既能滿足組織器官對最低灌注的需求，又不會對機體內環境與代償機制造成過多干擾的較低范圍，從而有效降低出血與后期并發癥的發生率。本研究旨在觀察限制性液體復蘇與常規液體復蘇在治療未控制失血性休克患者中的臨床效果，從而為臨床上該類患者的治療提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2010-01至2013-01筆者所在醫院收治的未控制失血性休克患者120例，其中男74例，女46例，年齡19～70歲，平均(39.6±3.5)歲，從受傷到入院平均(3.4±1.5)h；致傷原因：交通意外傷54例、高處墜落傷32例、銳器傷21例、擠壓傷9例、其他4例；所有患者均為未控制性出血，符合失血性休克的診斷標準：患者出現異常興奮、反應遲鈍或淡漠、昏迷等臨床癥狀且常規檢查出現脈搏低于50次/min或高于120次/min、脈壓低于30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、尿量低于30 ml/h中任意2項。其中輕度休克35例、中度休克45例、重度休克40例。按照入院順序將患者編號，采用隨機數字表法以1∶1的比例將患者分配至對照組與實驗組，每組60例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因及休克程度等各方面的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均按國際創傷急救復蘇原則進行對癥處理，首先快速進行傷情評估，然后建立靜脈通道，及時清除患者口腔內的異物以保持呼吸道通暢，吸氧，給予心電血壓血氧飽和度監測，嚴密觀察患者生命體征，如神志、皮膚色澤、呼吸、脈搏等，行必要的實驗室檢查；進一步評估患者有無進行性出血，同時加強保暖[3]。

對照組給予常規液體復蘇，及時、盡早地按照3∶1的比例輸入平衡液與血漿，以維持機體重要臟器的血供，當患者收縮壓達到90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均動脈壓在60～80 mmHg時適當減慢輸液速度；實驗組采用限制性液體復蘇治療，將7.5%氯化鈉以4 ml/kg靜脈快速輸入，并適量輸入血漿，當收縮壓升到70 mmHg，平均動脈壓維持在40～60 mmHg后減慢輸液速度。完善對患者的各項檢查，并依據其實際情況選擇必要的手術治療。

1.3 觀察指標 分別監測并記錄兩組患者的輸液量，實驗室指標HBG、PLT、HCT、PT及治療后患者的病死率。

2 結 果

2.1 兩組輸液量與病死率的比較 實驗組輸液量為(846.6±230.4)ml，對照組輸液量為(2835.1±266.6)ml，兩組比較，實驗組顯著低于對照組，差異有統計學意義(t=43.7130，P<0.0001)；實驗組病死率為11.67%(7/60)，而對照組病死率為28.33%(17/60)，實驗組患者病死率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.2083，P=0.0225)。

2.2 兩組復蘇后各項實驗室指標比較 復蘇后，實驗組HBG、PLT和HCT均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；同時PT指標的比較，實驗組短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組未控制失血性休克患者經液體復蘇后各項實驗室指標對比 (n=60；

注：實驗組為限制性液體復蘇治療組，對照組為常規液體復蘇組

3 討 論

作為創傷后常見且嚴重的并發癥，未控制失血性休克是導致創傷后患者死亡的重要原因之一，臨床上多表現為皮膚蒼白、冰涼、呼吸急促、心動過速、意識不清、血壓下降、外周靜脈不充盈及尿量減少等[4]。休克由大量失血引發，失血量占總血量的30%～50%，但其發生不僅取決于失血的量，同時還取決于失血的速度，臨床上通常將其定義為快速、大量失血而又得不到及時補充的情況下引發的休克，多見于外傷導致的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂及產后出血[5]。機體在喪失大量血液后，會出現各臟器供血不足，導致內環境紊亂，臟器功能受損。因此，失血性休克對患者的健康造成嚴重危害，甚至會威脅其生命安全。

對于失血性休克的傳統治療強調早期、快速并足量地向患者體內輸入液體，如等張晶體液、膠體液等，以爭取在短時間內恢復其循環血容量，升高血壓，以維持重要器官的血流灌注，防止休克的進一步發展[6]。然而隨著臨床醫學多次重復實驗及對休克病理生理學研究的進一步深入，傳統液體復蘇治療所導致的不良反應逐步被重視。Knudson等[7]研究表明，將等張晶體液輸入創傷性失血性休克患者體內，約79%分布于血管外組織，進入組織間隙，僅有21%留在血液循環中。證明在大量失血未得到控制前快速大量補液并不能起到顯著的治療效果效果。因此，在有活動性出血的情況下，徹底止血前快速輸入大量液體，不僅不能確保重要器官的供血供氧，反而隨著大量液體的輸入導致血流速度加快，血壓上升，影響血管的收縮反應，導致失血加速；并且血液的過度稀釋會影響患者的凝血功能，使已形成的凝血塊脫落或不易形成凝血塊，進而加重出血，對降低患者病死率效果不甚理想；另外，血液的過度稀釋還會導致血紅蛋白下降，影響組織供氧，進而會加重代謝紊亂與酸中毒[4]。

限制性液體復蘇的概念最早由Cannon提出，隨后Spinella等[8]研究提出將血壓控制在正常偏低的范圍，不僅能降低因液體復蘇而出現的二次出血，還能保證組織器官的有效灌注，即限制性液體復蘇能有效避免傳統液體復蘇的缺點，為患者的治療尋找一個平衡點，在徹底止血前限制液體的輸液速度與輸入量，而在徹底止血后再進行大量液體復蘇，旨在確保人體重要器官的基本血液供給，并運用限制性補液的理念將患者血壓維持在重要臟器的臨界灌注壓值，但又不會使患者出現液體輸入過快、過多的不良后果，使得機體適應正常代償機制，利于維持體內環境的基本穩定[9]。臨床醫學研究表明，限制性液體復蘇適用于活動性出血的休克患者，尤其適用于胸部和腹部創傷為主的活動性出血的休克患者。因此，本研究中對于病例的篩選均為外傷患者，并以HBG、PLT、HCT及PT等實驗室指標來評價不同液體復蘇方法對患者的治療效果。

關于限制性液體復蘇臨界灌注壓的選擇，筆者所在醫療團隊通過查閱相關文獻，不斷分析、總結，將該類患者救治的臨界灌注壓控制在70 mmHg，取得滿意的治療效果。本研究顯示，限制性液體復蘇治療組患者的輸液量與病死率均顯著低于常規液體復蘇治療組，這與劉同剛[10]、顧松濤等[11]的研究結果一致。限制性液體復蘇治療后患者的實驗室指標HBG、PLT、HCT均顯著高于常規液體復蘇，而PT則顯著短于常規液體復蘇治療，這與嚴四平等[12]研究報道一致。本研究提示限制性液體復蘇能有效提高未控制失血性休克患者的存活率，有效維持機體臟器組織的血流灌注與供氧，為后期治療創造條件，減少并發癥，改善患者預后。

綜上所述，限制性液體復蘇治療失血性休克能有效改善并維持重要組織器官的血流灌注，為后續治療贏得寶貴時間，能顯著改善預后并降低病死率。因創傷性休克患者個體差異較大，受傷部位、出血量、出血速度等各不相同，因此筆者認為，臨床在該類患者的急救中，要結合患者的具體病情及各項實驗室檢查結果等綜合分析，同時做到院前急救、快速轉運與院內搶救的無縫連接，以保證搶救的連續性，減少并發癥的發生，改善患者預后。

[1] 黃向輝,丘革新,鄭 偉.限制性液體復蘇治療失血性休克52例臨床分析[J].國際醫藥衛生導報, 2013,19(19):3018-3020.

[2] 劉傳輝.限制性液體復蘇治療失血性休克的臨床分析[J]. 當代醫學, 2012,18(1):11-12.

[3] 李育兵.限制性液體復蘇治療失血性休克的應用研究[J]. 中國現代醫生, 2013,51(22):146-150.

[4] 郭 翔.限制性液體復蘇治療失血性休克52例臨床研究[J]. 中國農村衛生, 2014(z2):z220-221.

[5] 扈麗媛,焦海濤.限制性液體復蘇治療失血性休克[J]. 實用醫藥雜志, 2014,31(11):993-994.

[6] 莊良明,鄭堂淘.分析限制性液體復蘇治療失血性休克的臨床應用[J]. 健康必讀(中旬刊),2013,12(1):191.

[7] Knudson M M, Lee S, Erickson V,etal. Tissue oxygen monitoring during hemorrhagic shock and resuscitation: a comparison of lactated Ringer’s, solution, hypertonic saline dextran, and HBOC-201 [J]. J Trauma, 2003,54(2):242-252.

[8] Spinelia P C, Holcomb J B. Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock [J]. Blood Rev, 2009,23(6):231-240.

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[10] 劉同剛.限制性液體復蘇治療多發傷伴失血性休克的療效觀察[J]. 求醫問藥(下半月刊), 2012,10(4):245-246.

[11] 顧松濤,周江帆,楊明東.限制性液體復蘇對創傷性休克救治的療效觀察[J]. 中國醫學創新, 2012,9(10):19-20.

[12] 嚴四軍,鄧波榮,劉 燕,等.限制性液體復蘇治療肺挫傷合并失血性休克的療效評價[J]. 臨床軍醫雜志, 2010,38(3):354-356.

(2015-03-04收稿 2015-04-09修回)

(責任編輯 付 輝)

Clinical observation on limited fluid resuscitation in the treatment of uncontrolled hemorrhagic shock

XUGuoping.

DepartmentofInternalMedicine,HealthUnit,TheFirstTeamofXinjiangProvincialCorpsHospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,XinjiangUygurAutonomousRegion,Urumchi830000,China

Objective To observe the clinical effect of limited fluid resuscitation in treatment of uncontrolled hemorrhagic shock. Methods 120 cases of patients with uncontrolled hemorrhagic shock which were treated in The First Team of Xinjiang Provincial Corps Hospital were selected, and divided into conventional liquid resuscitation treatment group (control group) and limited fluid resuscitation treatment group (experimental group), 60 cases in each group. Patients’ transfusion volume, mortality rate of the two groups, and their laboratory indexes of hemoglobin (HBG), platelet (PLT), hematocrit (HCT) and prothrombin time (PT) were comparatively analyzed, as thus treatment effect was evaluated. Results Transfusion volume of experimental group and control group were (846.6±230.4) ml and (2835.1±266.6) ml respectively, transfusion volume of experimental group was significantly lower than that of control group, the difference was statistically significant (t=43.7130,P<0.0001); mortality rate of patients in experimental group was 11.67% (7/60), while that in control group was 28.33% (17/60), mortality rate in experimental group was significantly lower than that in control group, the difference was statistically significant (χ2=5.2083,P=0.0225). Concentration of patients’ HBG, PLT, HCT in experimental group were higher than those in control group, and PT in experimental group was shorter than that in control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusions Limited fluid resuscitation in treatment of uncontrolled hemorrhagic shock can effectively improve and maintain the blood perfusion in vital tissues and organs, and win precious time for follow-up treatment, can significantly reduce mortality rate and improve prognosis.

limited fluid resuscitation；uncontrolled hemorrhagic shock

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.010

徐國平，大專學歷，住院醫師，E-mail: 584318869@qq.com

830000 烏魯木齊，武警新疆總隊第一支隊衛生隊內科

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