肋上通道與肋下通道經皮腎鏡取石術對鹿角形腎結石治療比較

溫韶強 閆 偉

肋上通道與肋下通道經皮腎鏡取石術對鹿角形腎結石治療比較

溫韶強 閆 偉

目的 了解肋上通道與肋下通道經皮腎鏡取石術治療鹿角形腎結石的不同效果, 尋找合適手術入路。方法 110例鹿角形腎結石患者隨機分成觀察一組和觀察二組, 各55例。兩組都行經皮腎鏡取石術, 觀察一組經肋上通道進行, 觀察二組經肋下通道進行。對比兩組手術時間、術中出血量、結石清除效果、并發癥、住院時間及復發率。結果 觀察一組手術時間為(72.38±21.96)min, 觀察二組為(98.66±24.09)min, 兩組對比差異具有統計學意義(P＜0.01)；觀察一組術中出血量為(287.82±42.61)ml, 觀察二組為(329.53±39.55)ml, 兩組對比差異具有統計學意義(P＜0.01)；觀察一組Ⅰ期結石清除率為72.73%、最終結石清除率為94.55%, 觀察二組Ⅰ期結石清除率為54.55%、最終結石清除率為78.18%, 兩組對比差異具有統計學意義(P＜0.05)；觀察一組并發癥發生率為1.81%, 觀察二組為12.73%, 兩組對比差異具有統計學意義(P＜0.05)；觀察一組住院時間為(6.88±1.05)d, 觀察二組為(8.13±1.12)d, 兩組對比差異具有統計學意義(P＜0.01)；觀察一組復發率為10.91%, 觀察二組為14.55%, 兩組對比差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 無論是肋上通道還是肋下通道經皮腎鏡取石術治療鹿角形腎結石都可取得較滿意的臨床療效, 但相對肋下通道而言, 肋上通道經皮腎鏡取石術具有手術時間短、出血少、結石清除率高、并發癥低、術后恢復快的優勢。

肋上通道；肋下通道；經皮腎鏡取石術；鹿角形腎結石

鹿角形腎結石又稱鑄型腎結石, 可占據腎盂和腎盞, 有完全性鹿角形腎結石和部分性鹿角形腎結石兩種［1,2］。經皮腎鏡取石術是目前治療鹿角形腎結石的有效方式, 相對開腹手術而言具有疼痛輕、并發癥低等優點［3］。但手術入路的選擇是目前困擾泌尿外科醫師的一個難題。本次選取110例鹿角形腎結石患者作為觀察對象, 均采用經皮腎鏡取石術進行治療, 其中55例手術為肋上通道, 另55例為肋下通道, 對有關情況進行分析, 旨在為經皮腎鏡治療的鹿角形腎結石患者尋求合理、有效的手術路徑, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月收治的110例鹿角形腎結石患者按隨機數字表法分成觀察一組和觀察二組, 各55例。觀察一組中男30例, 女25例；年齡25～73歲,平均年齡(45.87±9.85)歲；完全性鹿角形結石29例, 部分性鹿角形結石26例；結石直徑2.8～9.3 cm, 平均直徑(5.12±1.25)cm；左側19例, 右側23例, 雙側13例；腎盂分離0.8～2.1 cm, 平均分離(1.62±0.35)cm。觀察二組中男32例, 女23例；年齡23～72歲, 平均年齡(45.12±9.51)歲；完全性鹿角形結石28例, 部分性鹿角形結石27例；結石直徑2.9～9.1 cm, 平均直徑(5.03±1.16)cm；左側20例, 右側25例, 雙側10例；腎盂分離0.8～2.1 cm, 平均分離(1.65±0.38)cm。所有患者術前均完善超聲、尿培養等常規檢查, 排除患有嚴重慢性基礎疾病、過度肥胖、合并腎或腎盂出口畸形、脊柱畸形者。兩組患者一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組都行經皮腎鏡取石術, 所有患者均行連續硬膜外麻醉, 先取截石位, 采用F5輸尿管導管于手術側逆行插管, 后連接加壓裝置并留置F16尿管。后患者改為俯臥位,并將腰部稍墊高, 囑患者保持平穩呼吸, 采用B超進行定位引導。觀察一組選用第12肋上通道, 觀察二組選用第12肋下通道。于腋后線至肩胛線交匯的區域進行穿刺, B超確定針尖在腎盂內, 后將針芯拔出, 若有尿液流出則提示穿刺成功。后置入COOK導絲, 在穿刺點作一長約0.5 cm的切口,使用筋膜擴張鞘及金屬擴張器從F8開始逐漸擴張至F14～18,并留置相應撕開式工作鞘。腎通道建立成功后采用氣壓彈道碎石器或鈥激光在輸尿管腎鏡直視下碎石, 并采用取石鉗將結石鉗夾出體外。兩組術后均常規留置雙J管及腎造瘺管, 2 d后再次行常規腹部平片復查, 了解結石清除情況, 若發現結石殘留者, 則根據結石大小及分布情況采用體外沖擊波碎石術或藥物排石治療。

1.3 觀察指標與療效判定標準 觀察指標為兩組手術時間、術中出血量、結石清除效果、并發癥、住院時間及復發率。結石清除效果包含術后結石清除率及最終結石清除率兩項。Ⅰ期結石清除率：依據術后2 d常規腹部平片檢查結果, 陰性者結合B超或CT檢查, 若提示結石完全消除或殘留結石直徑＜4 mm者則視為結石完全清除, 以此計算百分比。最終結石清除率：根據術后影像檢查結果, 殘留結石＞4 mm者則行體外沖擊波或藥物排石治療, 2個月后再次行腹部平片等影像檢查, 仍以結石完全清除或殘留結石直徑＜4 mm作為結石完全清除的標準, 以此計算百分比。復發率觀察時間為術后6個月。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石清除效果比較 觀察一組Ⅰ期結石清除率和最終結石清除率均高于觀察二組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術時間、出血量及住院時間比較 觀察一組較觀察二組手術時間短, 出血量少, 且住院時間也更短, 兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者并發癥及復發率比較 觀察一組并發癥總發生率低于觀察二組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；觀察一組復發率與觀察二組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組患者結石清除效果比較［n(%)］

表2 兩組患者手術時間、出血量及住院時間比較( x-±s)

表3 兩組患者并發癥及復發率比較［n(%)］

3 討論

鹿角形腎結石是一種類型較為特殊的復雜性腎結石, 其位于腎盂, 分支進入腎盞, 常伴有反復發生的尿路感染和慢性腎功能不全, 治療具有一定的難度［4,5］。目前臨床對直徑＜2.5 cm的結石患者, 在尿路通暢的情況下盡量選用體外碎石進行治療, 而對于直徑≥2.5 cm的鹿角形腎結石患者體外碎石治療療效多不理想, 若多次給予治療, 還有可能造成腎臟及周圍組織的損傷［6］, 故對于直徑≥2.5 cm的鹿角形腎結石患者而言, 手術是其首選治療方式。經皮腎鏡取石術由于其創傷小、出血少、術后恢復快, 且結石清除效果與開放手術無區別甚至更好的優點［7］, 也越來越多的被應用到鹿角形腎結石的治療中。孟慶榮［8］對80例鹿角形腎結石患者分別采用經皮腎鏡取石術和開放手術進行治療, 發現經皮腎鏡取石術治療的患者不但結石清除率高、并發癥少, 且在手術時間、住院時間、術中出血量等方面更占優勢。

經皮腎鏡取石術治療鹿角形腎結石雖具有較多優勢, 但手術入路的選擇仍是備受爭議的問題。目前臨床多以肋下通道為首選手術入路, 主要原因在于規避因肋上通道導致的胸部并發癥發生的風險。觀察一組與觀察二組經皮腎鏡取石術治療的患者進行比較, 結果顯示觀察一組手術時間和住院時間均較短, 出血量也更少, 結石清除效果也更好, 同時并發癥發生率也更低(P＜0.05), 且兩組復發率差異無統計學意義(P＞0.05)。在實際操作中, 經肋下通道手術主要腎的后組中下盞建立通道, 鹿角形腎結石患者結石分布于腎盂和腎盞, 中下盞進鏡碎石, 腎鏡需要兩個方向上下擺動從而保證結石的清除效果。腎鏡的過度擺動容易導致腎皮質發生撕裂傷, 導致出血量增加, 也影響視野, 故手術操作時間更長, 且腎鏡的擺動仍有結石殘留的風險, 單通道也有無法完成手術的可能, 需建立多通道, 既增加了患者的痛苦, 又增加其經濟負擔。而選用肋上通道作手術入路可直接穿刺腎后組上盞, 建立短而直接的理想通道［9］, 還可同時針對上、中、下盞結石進行處理, 且不用擺動腎鏡, 有效的減少了腎實質損傷和出血的風險。但在操作過程中如何規避胸膜及肺部損傷仍較為關鍵, 故選擇在B超引導下進行穿刺, 以清晰的辨別相關臟器, 在穿刺時囑患者保持呼吸平穩, 于腋后線與肩胛線交匯區域, 在12肋上作穿刺點, 并緊貼肋骨上緣進行穿刺, 有效的防止胸膜及肺部損傷并發癥的發生。

綜上所述, 無論是肋上通道還是肋下通道經皮腎鏡取石術治療鹿角形腎結石都可取得較滿意的臨床療效, 但相對肋下通道而言, 肋上通道經皮腎鏡取石術具有手術時間短、出血少、結石清除率高、并發癥低、術后恢復快的優勢, 但需更為嚴謹的技術及經驗。

［1］ 吳舟, 吳宏, 田煥書, 等.兩種方法對部分性鹿角形腎結石治療效果的比較.重慶醫學, 2011, 40(29):2936-2937.

［2］ 任寶明.mPCNL治療鹿角形腎結石的療效分析.當代醫學, 2010, 16(26):9-10.

［3］ 賀斌.經皮腎鏡取石術和開放手術治療鹿角形腎結石療效比較.大家健康(下旬版), 2012, 6(7):27-29.

［4］ 朱春明, 蔣國平.急診微創經皮腎鏡取石術治療難治性鹿角形腎結石.浙江創傷外科, 2013, 18(1):69-70.

［5］ 鐘磊, 郭劍明, 徐志兵, 等.X線引導下經皮腎鏡取石術治療完全性鹿角形腎結石.現代泌尿外科雜志, 2013, 18(1):89-91.

［6］ 王曉慶, 胡敬海, 蘆志華, 等.經皮腎鏡取石術治療腎結石出血風險因素分析.中華泌尿外科雜志, 2012, 33(1):19-23.

［7］ 劉永達, 鐘惟德, 袁堅, 等.腎上盞入路經皮腎鏡取石術的安全性及效果分析.中華泌尿外科雜志, 2012, 33(6):409-412.

［8］ 孟慶榮.微創經皮腎鏡取石術治療鹿角形腎結石效果評價.檢驗醫學與臨床, 2014, 11(3):323-324.

［9］ Lang EK, Thomas R, Davis R, et al.Risks and benefits of the intercostal approach for percutaneous nephrolithotripsy.Int Bras J Urol, 2009, 35(3):281-283.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.031

2015-03-09］

云浮市醫學科學技術科研基金(項目編號：2013B02)

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