從內控角度探討醫院往來賬款管理

李莉娜

北京大學第一醫院財務處，北京 100034

醫院往來賬款是醫院在經濟業務活動中形成的債權、債務關系。為醫院流動資產和流動負債的重要組成部分，主要包括應收賬款、預付賬款、應付賬款、預收賬款、其他應收款、其他應付款等。往來賬款直接影響醫院的現金流、資金周轉和使用以及內部風險管控[1]。

1醫院往來賬款管理主要內容

1.1醫療業務相關款項

醫院提供醫療服務過程中產生預收、應收未收，應付未付的往來款項，包括預收住院患者押金，應收醫保款，門診/住院患者欠費，患者租用醫院輪椅、氧氣瓶等醫療用品的押金。主要體現在應收在院患者醫療款、應收醫療款、預收醫療款等科目。

1.2其他對外業務相關款項

醫院采購設備、物資、耗材、藥品等，科研、專項經費等形成應收未收，應付未付往來款項。包括合同簽訂后預付的采購定金，應付未付的采購貨款，工程尾款押金、設備保證金、后勤保證金等。主要體現在預付賬款、應付賬款科目。

1.3內部業務相關款項

醫院內部財務報銷形成的往來款項，包括收費員、采購員的備用金，職工外出辦理業務請示的借款，工會、黨支部活動經費，職工辦理車卡、門卡等業務繳納的押金，出國保證金等。主要體現在其他應收款、其他應付款科目。

2醫院現有往來賬管理中存在的問題

2.1往來賬科目設置混亂，串戶現象嚴重

按新會計制度的規定，醫院往來賬戶設置輔助賬核算功能，但設置分類不合理，無統一規則和標準。按業務時間、內容進行項目設置時，項目編碼不統一，項目名稱不具體，摘要信息不明確；按供應商、部門人員或崗位進行分類設置時，不同業務涉及同一供應商重復設置，同一事項不同崗位重復設置；部分無法歸類的項目直接按事項逐一設置明細科目；并且不同分類設置之間的業務交叉。如此會計人員記賬時容易迷惑混亂，串戶現象嚴重，年底核算對賬目困難，難以發現財務工作和相關管理工作的問題。

2.2往來賬務處理不規范，不合理掛賬

2.2.1利用應付賬款科目虛構購置業務，套取財政資金，多頭掛賬 財政項目未按時完成，缺乏相關手續，為占用年底剩余預算，申請財政資金支付后掛往來賬戶。后期由于各種原因該項目未能開展，由于財政資金專款專用且資金量大，醫院高層領導不敢動用，財務部門更不知所措，便應付和應收兩頭掛賬，虛高了資產和負債，并由此造成了長期掛賬，形成老大難問題。

2.2.2潛虧、潛盈掛賬 醫院支付的預付款如工程、資產采購等款項，由于換屆等原因一直掛賬未處理，成為潛虧掛賬；應付醫療耗材款，由于供應商破產、逾期未年檢、重大違法行為等原因被吊銷查處的公司，無法支付債務人的款項未處理，形成潛盈掛賬[2]。

2.2.3運用往來賬戶操作收入和結余，設立賬外賬和粉飾小金庫 很多醫院把科室結余、活動結余、其他來源經費結余計入其他應付款賬戶中，用于日常的獎金發放過渡科目，以達到避稅目的，實質是小金庫性質，應該杜絕該現象。

3.3.1醫療業務往來賬款內部控制 醫院應根據醫保政策以及患者的實際情況分析總結應收醫療款收回的風險，對臨床科室醫療業務中相關問題提出意見和建議，并分科室、分人員下達指標，對于影響下年總額預付指

2.2.4原始憑證缺失掛賬 賬務處理過程中，存在歸口管理部門與財務部門的憑證傳遞時間差，為達到賬賬相符，即使手續不全，原始憑單缺失也直接計入往來賬戶里；或者審核發現原始憑證有問題，但與業務部門溝通不暢無法退回，為體現業務也進行了掛賬處理。該類掛賬不是實質意義上的往來賬款[3]，但混淆于往來賬款中后期清理帶來麻煩，并大量占用資金，影響資金的使用效率。

2.3往來賬戶核對清理不及時，追回難度加大

醫院往來賬款有大量歷史遺留問題，賬項大，賬齡長，核對清查工作不及時，力度不夠。由于涉及的往來主體較多，有的醫院長期不主動對賬，對往來函證工作不夠重視。內部管理中由于會計憑證傳遞失誤或者記錄上差錯等原因造成漏付多付等情況，長期不清理發現不了問題，造成雙方的不必要的債務糾紛。

來自偏遠山區的出院病人欠費，無名氏搶救，三無人員，家庭經濟困難病人欠費，長期掛賬，物價上漲后，催收成本遠大于欠費額，追回難度加大，形成壞賬，造成醫院不必要損失。醫保部門因醫保基金不足要醫院分擔醫療費用[4]，醫保基金支付時有醫院墊付部分，形成的醫保欠費，占用醫院大量資金，收回周期長。2012年新舊制度銜接，期初上賬時，沒有對2012年前的歷史遺留問題進行清理和核對。

2.4醫保往來資金往來賬問題

2013年北京市實施醫保費總額預付制度，醫院設立“應收醫療款—應收醫保款（醫療總額預付款）”科目核算總額預付內醫保費的結算差額，核算方法為每月收到醫保總額預付款時，貸記應收醫保款—總額預付，收到門診住院報表時借記應收醫保款—門診/住院,貸記收入；年終決算時結轉應收醫保款總額預付科目與應收醫保款門診/住院，差額計入收入或沖支出。

但核算時出現以下問題，北京市醫保機構清算工作在次年的6、7月份完成，當年無法及時確認收入；次年提供清算數據為全額口徑，確認收入無依據區分門診和住院結算差額；即使次年按一定的方法區分，全年的收入也只能確認在次年某月，無法準確反映當期收入狀況，不符合收入費用配比原則。當年年底應收醫療款則出現貸方余額，虛高應收賬款，收入核算不實，影響當年財務報表的真實性。

上訴問題看出，醫院往來賬管理關乎醫院經營業務各方面，透露出醫院管理的缺陷和漏洞，如果不發現和解決問題，嚴重影響醫院的資金使用效率，增大醫院經營風險。要解決往來賬的管理中出現的各種問題，應該加強醫院內部控制制約機制，不斷建立和完善醫院內部管理制度,堵塞漏洞，消除隱患，防止并及時發現、糾正錯誤及舞弊行為，保證單位的資產安全、完整。

3分析造成醫院往來賬款問題的原因及解決辦法

以下從內部控制構成五要素[5]分析造成醫院往來賬款上述問題的原因及解決辦法。

3.1控制環境

現有醫院領導大多源于醫療臨床崗位，不重視醫院的財務管理。醫院定期換屆，領導重視任期內成績，不理舊賬，歷史遺留問題掛賬嚴重。往來賬款多數不影響敏感指標，不能與醫院的實在資產和收支聯系起來[6]，財務部門和業務部門也不重視。醫院內控制度和財務制度不健全，往來賬款管理制度薄弱或有章不循。要改變控制環境，應從以下3個方面努力。

①首先要進行全面的摸底清查，把歷史的問題和嚴重性展示給領導，提出預防問題的機制，制定往來賬清理方案，引起領導重視。②其次建立完善的財務制度，對往來賬款進行準確核算。根據摸底情況對所有的往來賬進行歸類，根據歸類制定相適應的輔助賬核算方式，輔助賬設置要清楚明晰，項目內容明確，編碼統一，會計記賬準確到位，賬務處理規范，摘要清晰明確，前后核銷一致，做到余額準確，明細賬與總賬相符。③建立完善的內控制度與流程，調動全院上下積極性，形成良好的控制環境。

3.2風險評估

醫院對往來賬管理風險認識不到位，未開展風險評估。要從基礎開始建立風險評估機制，首先要樹立風險意識，從外部原因和內部原因兩方面[3]針對醫院現有往來賬問題及管理制度總結風險控制點，建立有效的風險管理系統，通過風險預警、識別、評估、分析報告等措施，對財務和經營風險進行全面防范和控制。由此總結的風險控制點見表1。

表1 醫院往來帳管理的風險控制點

3.3控制活動

往來賬管理中內部控制程序不完善，控制活動未實施到位，造成往來賬務管理嚴重失控。應從以下幾個方面建立內控制度和程序。標變化的直接科室給與獎懲。

患者的欠費情況應在HIS系統設置費用上限事前進行控制，對于費用不足擅自開單的科室給與警告提醒，并對因此造成患者欠費情況給與通報批評。根據應收患者欠費情況設置臺賬，登記患者的欠費增減變化，定期編制應收患者欠費的分布情況，對于欠費患者科室較多的科室給與通報。對于患者的欠費應督促催收，無名氏搶救，三無人員，家庭經濟困難患者欠費，應該及時與相關部門聯系，長期未催收的欠費應及時結轉壞賬。

3.3.2其他對外業務往來賬款的內部控制 ①應付賬款的記錄必須獨立于請購、采購、驗收、付款的崗位，以保證采購付款環節中的控制有效實施，防止串通舞弊。

②對于有預付款的交易，要在收到供應商發票后及時將預付金額沖抵部分發票金額，以記錄應付賬款。

③每月末應核對供應商的對賬單，核對工作應獨立于應付賬款明細賬記錄工作，應由財務處領導或其授權專人辦理，任何差異應受到追查，若結果表明無會計賬務處理錯誤，應及時與供應商取得聯系核實以調整差異。

④制定往來賬款定期清理計劃，對長期無人追索的款項應進行調查，確屬不需付或無法收回的賬款，應報有關領導批示，及時轉入收入賬戶或壞賬處理。

3.3.3內部業務往來賬款的內部控制 ①建立明確的職責分工制度。貨幣資金的收支與記賬分離，經辦人員與審核人員分離，這樣可以防止惡意串通。②建立備用金領用和報銷制度。應盡量實行定額備用金制。備用金應實行專人保管，并在規定期限內報銷；備用金的領用和報銷，應根據金額不同建立授權和批準制度，報銷時應按領取時對應用途報銷；年底應全部收回，次年再借。對無正當理由不按期報銷的職工應予以一定處罰。③對于職工借款建立備抵賬戶，了解往來賬的去向，長期借款不還的，財務有權從經辦職工的工資中扣回，并實行一定的獎懲制度。④所有其他應收應付款項應定期清理，制定催款制度，防止出現壞賬。

3.4信息與溝通

醫院往來賬管理的問題，源于信息溝通工作的欠缺。現有醫院財務人員重核算，輕管理。只完成往來賬的會計核算記賬，未定期進行明細及余額對賬，更沒有相關的賬齡和風險的分析。財務人員自己都不清楚往來賬務管理的問題，更不能及時與相關業務科室進行溝通協調解決往來賬的清理，也不能及時向上級主管領導匯報，由此惡性循環，沒有專業財務知識的領導無法對此重視。

因此醫院往來賬管理不只是財務部門的一項微不住道的工作，應該從往來賬管理中發現和總結醫院管理的缺陷和漏洞，并及時與醫院臨床、醫技、醫輔、管理等各部門定期交流，互相配合，不僅改善往來賬管理工作，更是完善醫院管理，發現并糾正徇私舞弊的行為。應從以下幾個方向努力：

①根據應收應付賬款具體情況制定對賬期限，醫保款、耗材、藥品采購等長期業務每月核對一次，零星業務每半年對賬一次；對賬應采用書面函證形式，編制往來賬差異調節表且需對賬雙方簽字確認。②財務部門往來賬款分管人員應根據對賬情況、賬齡分析的結果，將往來賬款的情況以書面形式反饋給歸口管理部門和業務部門，并督促其制定清理方案，以加強往來賬款的日常管理與清理力度。③歸口管理和業務部門應根據往來賬的清收方案，向財務處匯報成果以便及時進行賬務核銷。

3.5監督

醫院往來賬款管理問題根源不僅在于自身的內控制度建設、流程設計的缺陷，還在于財務內部控制管理失去相互制約作用，管理脫節；對內控制度、流程執行控制活動的監督缺失。現有醫院的內部審計部門由于其定位、人員、獨立性、審計范圍等原因限制還不能充分發揮其內部監督作用[7]。

要加強往來賬管理的監督，不但要業務相關科室互相監督，還應發揮內部審計部門的監督職責。應從以下幾個方面入手：①合同執行監督。內審部門每月應對合同執行情況進行專項檢查，重點審計監督無合同付款情況，并對檢查結果形成書面報告，以減少醫院的經營風險。②定期追蹤和核查的監督。內審部門應定期對財務往來賬進行審計，審計財務是否合理核算債權債務，是否高估和低估往來賬款，制定往來賬款清理計劃并執行，關注非正常的往來明細科目和賬面，發現問題，消除徇私舞弊等行為。③預算執行監督。內審部門年底應對往來賬的清欠總額、新增額度進行匯總和分析，建議上級領導將指標分解落實到各個臨床科室及相關人員，并對相應的執行結果進行監督。④內控制度執行監督。內審部門應把重點應放在內控制度的測試和監督，以實現內控制度的執行力。

醫院往來賬管理存在不少問題，影響醫院資金使用效率，給醫院帶來較大的經營風險。醫院應完善內控制度，制定業務流程，預測風險，對往來賬的管理過程全方位監督，以保證資產安全，完善資金鏈，真實反映醫院運營狀況。

[1]胡君燕,郭海燕.淺談如何加強往來款項管理并提高風險管控能力[J].會計師,2014(19):12-13.

[2]胡金輝,楊淑琴.往來賬常見問題與審計方法[J].審計與理財,2012(10):25-26.

[3]林莉.加強企業往來賬款的內部控制研究[J].時代金融,2013(8):83,86.

[4]黃體紅.如何加強醫院往來賬管理[J].會計師,2015(2):59-60.

[5]郝振平.COSO委員會新版《內部控制整合框架》的主要內容和實施策略[J].中國內部審計,2014(3):20-24.

[6]蔡天斌.淺談企業往來賬款的管理[J].財經界：學術版，2015(5):24,26.

[7]杜慧.以“ABC”管理為導向的往來款項內控評價體系建設的探索與實踐[J].現代經濟信息,2015(18):199.