地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市第九醫(yī)院麻醉科(西安 710054)

田 明 楊偉偉 王 楠

地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市第九醫(yī)院麻醉科(西安 710054)

田 明 楊偉偉 王 楠

目的：地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法：擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者50例，年齡79～87歲。采用隨機數(shù)字表法分為兩組：對照組(C組)和地佐辛復(fù)合氟比洛芬組(F&D組)。靜脈注射咪達(dá)唑侖、依托咪酯、瑞芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨麻醉誘導(dǎo)。靜脈持續(xù)輸注瑞芬太尼和丙泊酚，間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨麻醉維持。F&D組患者切皮后即靜注氟比洛芬酯1.0 mg/kg，術(shù)畢靜注地佐辛0.1 mg/kg。C組患者靜注等量0.9%氯化鈉注射液。術(shù)畢15 min后停止輸注靜脈麻醉藥，達(dá)到拔管條件后拔除氣管導(dǎo)管。分別在拔管后5 min、30 min、60 min、4 h、6 h、8 h、24 h、48 h、72 h對患者進(jìn)行VAS鎮(zhèn)痛評分，VAS評分大于3分者靜注芬太尼0.5μg/kg。記錄每組患者不同時間點追加芬太尼的例數(shù)、24 h內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)(躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制)的例數(shù)、手術(shù)時間、拔管時間。結(jié)果：在5 min至72 h所有時點，F(xiàn)&D組VAS評分均低于C組；在5 min至4 h時點，F(xiàn)&D 組追加芬太尼的比例低于C組；在24 ～72 h時點，F(xiàn)&D 組無追加芬太尼患者。F&D 組患者在24 h內(nèi)發(fā)生躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的比率均顯著低于C組患者。結(jié)論：氟比洛芬酯復(fù)合地佐辛不同時點超前鎮(zhèn)痛對高齡患者有顯著的超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少了患者術(shù)后追加芬太尼量，降低了躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療高齡髖部疾患術(shù)后發(fā)生急性疼痛的比率高，控制不良的急性型疼痛可誘發(fā)血壓升高、血糖升高、免疫功能抑制等病理生理性反應(yīng)，可轉(zhuǎn)化為長期的慢性疼痛，甚至增加圍手術(shù)期病殘率及病死率[1]。超前鎮(zhèn)痛通過抑制中樞或外周敏化，可降低術(shù)后疼痛或減少鎮(zhèn)痛藥使用量。文獻(xiàn)報道，地佐辛[2]與氟比洛芬酯[3]均有超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)。本研究擬評價氟比洛芬酯復(fù)合地佐辛在不同時點超前鎮(zhèn)痛對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果。

資料與方法

1 一般資料 擇期擬行全髖置換術(shù)高齡患者50例，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，年齡79～87歲。無呼吸功能不全、肝腎功能不全、凝血功能異常、消化道潰瘍病史、精神病史、嚴(yán)重心腦血管病史，無阿片類藥物及酒精濫用史，無喹諾酮類抗生素治療史，無急性、慢性疼痛史。兩組患者一般情況各指標(biāo)(性別構(gòu)成、年齡、體重)，手術(shù)時間及拔除氣管導(dǎo)管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者一般情況、手術(shù)時間及拔除氣管導(dǎo)管 時間的比較(n=25)

2 麻醉方法 采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為兩組：對照組(C組)和地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯組(F&D組)各25例。患者無術(shù)前用藥，入室后建立靜脈通道。監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。橈動脈穿刺置管行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：分別依次給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，瑞芬太尼1.5 μg/kg，依托咪酯0.15～0.25 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。快速行氣管插管術(shù)后機械通氣。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.15μg/(kg·min)和丙泊酚2～4 mg/(kg·min)。維持血壓和心率波動幅度在基礎(chǔ)值的10%。術(shù)畢15 min后停止輸注靜脈麻醉藥，患者呼之睜眼，潮氣量，肌力恢復(fù)滿意的情況下拔除氣管導(dǎo)管。F&D組患者切皮后靜注氟比洛芬酯1.0 mg/kg，術(shù)畢靜注地佐辛0.1 mg/kg。C組患者在切皮后及術(shù)畢靜注等量0.9%氯化鈉注射液。

3 觀察項目 分別在拔除氣管導(dǎo)管后5 min、30 min、1 h、4 h、6 h、8 h、24 h、48 h、72 h對患者進(jìn)行VAS評分，VAS評分高于3分者，靜注芬太尼0.5μg/kg。記錄每組患者不同時間點追加芬太尼的例數(shù)，記錄手術(shù)時間(開始切皮至縫皮結(jié)束)和拔管時間(停藥至拔除氣管導(dǎo)管)，記錄24 h內(nèi)發(fā)生躁動、呼吸抑制(持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，吸氧2 L/min)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 在5 min至72 h的所有時點，F(xiàn)&D組VAS評分均低于C組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時點VAS評分

注：與C組相比，*P<0.05

2 與C組相比，在5 min至4h時點，F(xiàn)&D 組追加芬太尼的比例少(P<0.05)； 在24 ～72 h時點，F(xiàn)&D 組無追加芬太尼患者。F&D 組患者在24h內(nèi)發(fā)生躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的比率均顯著低于C組患者，見表3。

表3 兩組患者不同時點追加芬太尼比率 及不良反應(yīng)發(fā)生率(%)

注：與C組相比，*P<0.05

討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性疼痛發(fā)生率高，未得到良好控制的急性疼痛會導(dǎo)致圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)增強，交感系統(tǒng)興奮，呼吸功能降低及免疫系統(tǒng)抑制等病理生理反應(yīng)[4]。可引發(fā)長期慢性病理性疼痛，降低患者生活質(zhì)量，甚至增加患者的病死率。術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(PCA)是文獻(xiàn)報道的常用術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，能夠有效減少患者疼痛發(fā)生，然而，對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，由于多為高齡患者，全身臟器功能低下，藥物代謝緩慢，存在過度鎮(zhèn)靜，呼吸抑制，神志淡漠等副作用。超前鎮(zhèn)痛顯著減輕術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的使用量。針對高齡患者，降低了大量使用鎮(zhèn)痛藥帶來的副作用。文獻(xiàn)報道[2，3]，靜脈注射地佐辛及氟比洛芬酯均有超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)。但是，復(fù)合地佐辛和氟比洛芬酯在不同時間點對高齡患者進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛的臨床效果報道較少。

地佐辛靜注5 min后即可達(dá)最佳效果，所以本研究中，手術(shù)縫皮后即刻給予靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，靜注15 min后停止輸注靜脈麻醉藥，以確保患者蘇醒前地佐辛能夠充分起效。由于氟比洛芬酯靜脈給藥30 min后起效，1～5 h達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，作用時間可達(dá)6 h以上，所以在切皮即刻靜注1.0 mg/kg，使患者在蘇醒后藥物能達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果表明，患者在5 min至8 h內(nèi)的VAS評分及追加芬太尼的比例顯著低于對照組。與他人研究相比，一、本文主要針對高齡患者，由于術(shù)后追加芬太尼的量顯著減少，術(shù)后發(fā)生嗜睡，神志淡漠，惡心嘔吐，呼吸抑制等副作用顯著減少。二、手術(shù)開始靜注氟比洛芬酯，手術(shù)結(jié)束靜注地佐辛，采取不同時點給予不同的靜脈鎮(zhèn)痛藥，充分發(fā)揮了兩種鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用的最佳鎮(zhèn)痛效果，患者不僅在8 h內(nèi)的疼痛度小，而且在24 ～72 h之間的疼痛發(fā)生率顯著下降。

綜上所述，氟比洛芬酯與地佐辛在不同時點復(fù)合使用的超前鎮(zhèn)痛方法，對高齡行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者有顯著的超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少了患者術(shù)后追加芬太尼量，降低了躁動，惡心嘔吐，呼吸抑制的發(fā)生率，具有一定的臨床意義。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1354-1355.

[2] 師小偉，孫海峰，董 波，等. 地佐辛超前鎮(zhèn)痛對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后芬太尼的節(jié)儉效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2013，33(1)：122-123.

[3] 馬 欣，楊建軍，蘇中宏，等. 氟比洛芬脂超前鎮(zhèn)痛對骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(3)：176-178.

[4] 王 仿，張 晗，肖 莉，等. 氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對脊柱手術(shù)患者血清細(xì)胞因子和應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42(10)：1392-1394.

(收稿：2014-12-19)

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖 @ 地佐辛 氟比洛芬/治療應(yīng)用 麻醉藥，聯(lián)用 老年人

R614.2

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.044