三種鎮痛方法對膝關節置換術術后疼痛和膝關節主動屈曲活動度的影響

重慶醫科大學附屬第二醫院麻醉科(重慶400010)

李世琪 鄒 磊△

△通訊作者

三種鎮痛方法對膝關節置換術術后疼痛和膝關節主動屈曲活動度的影響

重慶醫科大學附屬第二醫院麻醉科(重慶400010)

李世琪 鄒 磊△

目的：分析膝關節置換術后三種不同鎮痛方法對術后疼痛和膝關節主動屈曲活動度的影響，為臨床術后鎮痛方法的選擇提供科學依據。方法：將120例膝關節置換術患者按照不同鎮痛方法分為自控靜脈鎮痛組(PCIA)，硬膜外鎮痛組(PCEA)和連續股神經阻滯鎮痛組(CFNB)各40例。結果：三組患者均于術后2hVAS評分較低，術后4h、6h達到最高值，隨后逐漸降低，于術后4d達到最低值，三組患者VAS評分變化趨勢比較，差異有統計學意義；其中CFNB組評分維持在最低水平變化，其次為PCEA組，PCIA組最高。三組患者均于術后ROM角度逐漸恢復，三組患者ROM角度變化趨勢比較，差異有統計學意義；其中CFNB組評分維持在最高水平變化，其次為PCEA組，PCIA組最低。結論：連續股神經阻滯鎮痛效果和膝關節主動屈曲活動度恢復明顯優于自控靜脈鎮痛組和硬膜外鎮痛組。

近年來，術后疼痛治療采用藥泵技術，即“自控鎮痛”(PCA)。PCA可根據患者的情況設定鎮痛藥物的劑量，鎮痛藥可在安全、有效的范圍內由病人自行控制給藥。當病人感到疼痛時，只需按動鎮痛泵的按鈕，即可達到鎮痛效果，而且藥物在體內可保持穩定的血藥濃度。本研究通過三種不同鎮痛方法觀察膝關節置換術后鎮痛效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 2010年1月1日至2014年6月本院治療的膝關節置換術患者120例，均行全麻手術治療，按照美國麻醉師協會(ASA)對病人體質狀況和對手術危險性進行分類，其中ASAⅠ級37例，ASAⅡ級83例，男性28例，女性92例，平均年齡(66.61±11.18)歲，根據不同鎮痛方法按照隨機數字法分為三組，即自控靜脈鎮痛組(Patient control intravenous analgesia，PCIA)、硬膜外鎮痛組(Patient controlled epidural analgesia，PCEA)和連續股神經阻滯鎮痛組(Continuous femoral nerve block，CFNB)各40例。

120例中，男28例(23.33%)，女92例(76.67%)；ASAⅠ級37例(30.83%)，ASAⅡ級83例(69.17%)；三組患者平均年齡、BMI指數、性別和ASA分級構成比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 三組患者一般情況比較(%)

2 研究方法 所有患者入院均進行身體質量指數(BMI)測量和ASA評估分級，并分別于術后2h、4h、6h、12h、1d、2d、3d、4d共8個時點進行視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)進行患者疼痛的評估，并于術后1d、2d、3d、4d共4個時點進行膝關節主動屈曲活動度(ROM)測量。

PCIA組采用一次性輸注泵，0.2%羅哌卡因實施藥物鎮痛；PCEA組于L3-4間隙放置導管，2%利多卡因實施藥物鎮痛；CFNB組在患者患側留置股神經阻滯導管，0.2%羅哌卡因實施藥物鎮痛。

結 果

1 VAS評分測量結果 三組患者均于術后2hVAS評分較低，術后4、6h達到最高值，隨后逐漸降低，于術后4d達到最低值，三組患者VAS評分變化趨勢比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中CFNB組評分維持在最低水平變化，其次為PCEA組，PCIA組最高，見表2、圖1。

2 ROM角度恢復情況 三組患者均于術后ROM角度逐漸恢復，三組患者ROM角度變化趨勢比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中CFNB組評分維持在最高水平變化，其次為PCEA組，PCIA組最低，見表3、圖2。

圖1 術后不同時點測量VAS估測邊際均值圖

圖2 術后不同時點測量ROM角度估測邊際均值圖表2 三組患者術后8個時點測量VAS評分比較(分)

組 別術后2h4h6h12h1d2d3d4dPCIA3.42±1.266.92±3.084.58±2.033.91±1.453.28±1.212.71±0.991.40±0.430.82±0.53PCEA1.72±0.974.04±1.844.12±2.032.55±1.182.29±1.271.61±1.141.10±0.730.65±0.40CFNB1.40±1.463.48±2.392.52±2.312.18±1.281.54±1.101.07±0.811.03±0.680.51±0.38

表3 三組患者術后4個時點測量ROM角度恢復情況比較比較(度)

討 論

膝關節置換術后，要想達到較好的手術效果，必需盡早、及時進行康復治療；然而在患者患肢康復訓練過程中常常會伴有劇烈的疼痛，甚至達到患者難以忍受的程度，嚴重影響了患者患肢活動的力度和角度的恢復效果。患者術后緩解疼痛包括口服阿片類止疼藥、靜脈給藥持續鎮痛、神經阻滯和硬膜外鎮痛等多種方法[1-2]。持續靜脈給藥鎮痛具有操作簡便、創傷小、易于護理等優點，但由于藥物作用于患者全身容易產生副作用。硬膜外持續鎮痛術作為一種長效麻醉方式，經常應用于術后鎮痛，當手術完畢后，麻醉醫師將麻醉鎮痛泵與留置在硬膜外的導管連接，鎮痛泵即可按事先設定好的標準定時定量地向患者體內輸入鎮痛藥物，但患者也經常出現嘔吐、尿潴留等并發癥[3]。但是出現率明顯低于靜脈給藥鎮痛組[4]。這于本研究結果一致。連續股神經阻滯鎮痛沿股血管神經鞘置管，連續低濃度經藥，除對股神經可以產生阻斷作用外，還可以對股外測皮神經和閉孔神經有不同程度的阻斷作用。可以明顯降低膝關節置換術術后患肢的靜息痛和運動痛[5-7]。而且連續股神經阻滯鎮痛留置導管易于固定，神經阻滯范圍局限，有效的避免了硬膜外和靜脈給藥鎮痛所引起的嘔吐、體位性低血壓、運動受限等不良副反應。本研究結果表明，采用連續股神經阻滯鎮痛患者的術后鎮痛效果明顯優于靜脈鎮痛和硬膜外持續鎮痛患者，而且膝關節主動屈曲活動度的恢復也明顯高于其它兩組。綜上所述,連續股神經阻滯鎮痛效果好，療效確切，對下患者術后功能恢復起到了促進作用，且并發癥發生率低，可以作為膝關節置換術術后鎮痛的首選鎮痛方法，有利于患者早期康復。

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[2] 顧美珍,周海斌,董啟榕.全髖、全膝關節置換術圍術期多模式鎮痛方法的臨床觀察[J].中華創傷雜志,2010,(11)：982-983.

[3] 趙 宏,黃志峰,邱貴興.全膝關節置換術后不同鎮痛方法的效果比較[J].中國臨床康復,2005,9(18)：12-13.

[4] 姜 東,高曉丹,馬彥文.全膝關節置換術后不同自控鎮痛方法的療效觀察[J].中國誤診學雜志,2008,8(16):3854-3855.

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(收稿：2014-12-26)

Three methods of analgesia for pain after knee replacement surgery and knee flexion affect the activity of the initiative

Department of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University (Chongqing 400010)

Li Shiqi Zou Lei

Objective： To analysis of three different knee arthroplasty postoperative analgesia on postoperative pain and knee flexion impact initiative to provide the scientific basis for the method of choice for clinical postoperative analgesia. Methods：120 cases of knee replacement surgery patients were divided into groups controlled intravenous analgesia (patient control intravenous analgesia, PCIA) according to different methods of analgesia, epidural analgesia group (patient controlled epidural analgesia, PCEA) and continuous femoral nerve block town pain group (continuous femoral nerve block, CFNB) 40 cases. Results: Three groups of patients were after surgery 2hVAS score lower after 4,6h reached the highest value, and then gradually decreased to the lowest value after 4d, three groups of patients VAS score trends, the difference was statistically significant; Which CFNB group change scores remained at the lowest level, followed by PCEA group, the highest PCIA group. Three groups of patients were gradually restored in the postoperative ROM angle, the angle of the three groups of patients ROM trends, the difference was statistically significant ;which CFNB group score be maintained at the highest levels, followed by the PCEA group, the lowest PCIA group. Conclusion：Femoral nerve block analgesia and knee flexion active recovery was better than PCIA group and epidural analgesia group.

Arthroplasty,replacement,knee/methods Anesthesia and analgesia Pain,pesteperative Rang of motion,articular

關節成形術,置換,膝/方法 麻醉和鎮痛 疼痛,手術后 活動范圍,關節

R614

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.024