直接與延遲PCI對急性心肌梗死后左室重構及心功能的影響與比較

陜西省安康市中醫院心內科(安康725000)

劉勝強 婁 闖 袁 博△ 任 暉△

直接與延遲PCI對急性心肌梗死后左室重構及心功能的影響與比較

陜西省安康市中醫院心內科(安康725000)

劉勝強 婁 闖 袁 博△任 暉△

目的：探討比較直接與延遲經皮冠脈介入術(PCI)對急性心肌梗死(AMI)后左室重構及心功能的影響。方法：收集資料完整的AMI患者115例，其中行直接PCI治療40例，行延遲PCI治療37例，未行任何冠脈再灌注治療(包括靜脈溶栓或PCI術)38例(對照組)。觀察所有患者急性心梗后1周、6個月隨訪時的心臟超聲資料及半年內因心衰住院事件，比較分析三組患者左室舒張末容積指數(LVEDVI)、左室收縮末容積指數(LVESVI)及左室射血分數(LVEF)及半年內的心衰再住院率。結果：AMI后行PCI治療組LVEDVI、LVESVI及LVEF明顯好于未行任何冠脈再灌注治療的對照組患者，并且行直接PCI治療組LVEDVI、LVESVI及LVEF好于行延遲PCI治療組患者；PCI治療組心衰再住院率1.3%明顯低于對照組13.2%，差異均有統計學意義。結論：直接與延遲PCI都可以改善急性心梗患者左室重構及心功能,尤以行直接PCI更為顯著。

心肌梗死后慢性左室重構與長期預后密切相關,探討逆轉或延緩AMI后左室重構的治療對策具有重要臨床意義。經皮冠脈介入術(PCI)已經成為治療急性心梗的最重要手段，既往研究表明PCI術對心肌梗死后左室重構有明顯改善作用，但很少有研究比較直接與延遲PCI術對急性心梗后左室重構+及心功能的影響。本研究直接對比觀察直接與延遲PCI術對心肌梗死后左室重構及心功能的影響情況，現報告如下。

資料和方法

1 一般資料 收集2009年5月至2013年5月入住我院心內科的ST段抬高型急性心梗患者115例，男74例，女41例，年齡38～79歲，平均年齡58±8.9歲。診斷均符合中華醫學會心血管病學分會 2010年制定的急性心肌梗死的診斷標準，其中前壁AMI 54例, 包括前壁或前間壁、廣泛前壁AMI患者；下壁或下壁加后壁AMI患者42例，側壁及高側壁AMI患者19例。心功能(Killip分級)I級者44例，II級者57例，Ⅲ級者14例。合并高血壓病81例，糖尿病31例，合并腎功能不全7例，均資料完整隨訪12月。排除陳舊性心肌梗死再發急性心肌梗死、結締組織病、嚴重瓣膜病、乳頭肌功能障礙、有創傷的心肺復蘇、嚴重肝腎功能障礙、活動性出血、惡性腫瘤、大手術、PCI手術不成功等情況。依據患者治療方案不同分為直接、延遲PCI組和對照組，三組患者的年齡、性別、危險因素、病情嚴重程度、藥物治療情況、合并癥等方面均無顯著性差別(P>0.05)，見表1。

表1 患者的基本情況及臨床特征比較(%)

2 治療方法

2.1 一般治療：所有患者如無禁忌給予強化內科藥物治療，包括：阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑、β受體阻斷劑、他汀類降脂藥等。PCI術后患者服用阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，建議至少服用1年及同時行冠心病二級預防藥物治療。

2.2 直接PCI組：患者發病時間在12～24h內，入院后立即給予阿司匹林腸溶片300mg嚼服、氯吡格雷600mg口服，在導管室行冠狀動脈造影術，對梗死相關動脈病變行PCI術，并成功置入支架。

2.3 延遲PCI組：因患者入院時發病時間已經超過24h，對藥物治療后仍有胸痛發作及心肌缺血客觀證據的患者在急性心梗后7～10d行擇期PCI術，并成功置入支架。

2.4 對照組：患者因各種原因未行任何冠脈再灌注治療(靜脈溶栓或PCI術)，僅給予藥物保守治療。

3 觀察指標 所有患者于急性心梗發病初期1周左右及6個月隨訪時檢查二維超聲心動圖，應用雙平面Simpson法計算左室舒張末期容積(LVEDV),左室收縮末期容積(LVESV),左室射血分數(LVEF),容積測值均用體表面積校正,上述測量值均取3個不同的心動周期值取平均值。并隨訪半年期內是否因心力衰竭而住院等心血管事件情況。

結 果

1 在AMI早期1周時比較： 因延遲PCI組此時尚未行PCI治療，與對照組相比LVEDVI、LVESVI及LVEF均無明顯差異(P>0.05)；但直接PCI組與對照組相比LVEDVI、LVESVI及LVEF均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2 在AMI后6月時比較：對照組LVEDVI、LVESVI及LVEF較發病早期1周時相比無改善,并有惡化趨勢(P<0.05)；直接及延遲PCI組LVEDVI、LVESVI及LVEF較發病早期1周時相比均有所改善，差異有統計學意義(P<0.05)；與同期對照組相比有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，且直接PCI組較延遲PCI組更為顯著，且差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 PCI治療對左室重構及心功能影響±s)

注：與病后早期1周比較,▲P<0.05，*P<0.01；與對照組同期比較,#P<0.05,●P<0.01；與延遲PCI組同期比較,?P<0.01

3 AMI后6個月內心衰再住院率比較：對照組6個月內5例因心衰再次住院，再住院率為13.2%；而直接PCI組未有因心衰再次住院者，延遲PCI組1例因心衰再次住院，PCI組再住院率為1.3%，與對照組相比差異有統計學意義(P<0.05)。

討 論

梗死后心室重構是指AMI后發生的左心室的進行性擴張和外形改變,包括心室容積、形狀、室壁厚度、心肌結構等方面的改變。心室重構發生包括心肌梗死部位和非心肌梗死部位[1]。Burchfield等[2]研究發現心肌梗死后心室梗死區和非梗死區結構和功能都發生改變，進而導致心力衰竭出現，所以，左室重構在心肌梗死后心力衰竭的發生過程中扮演著重要的角色[3]。預防AMI后的左室重構是預防心力衰竭的重要環節,其關鍵在于縮小梗塞面積并糾正啟動和促進左室重構的血流動力學異常和神經內分泌異常,從而預防AMI的嚴重并發癥和心力衰竭的發生。Muhlestein指出急性心梗后會很快發生左室重構，最終可導致心力衰竭發生，目前尚無真正簡單有效的治療方法[4]。有研究表明，LVESV和LVEDV是心肌梗死后病死率的獨立預測因素[5]。Dokainish等[6]研究發現，急性ST抬高型心梗后早期的左室功能情況對主要不良心臟事件發生有重要的預測價值，所以左室重構已成為心肌梗死后患者長期預后的決定因素之一。

本研究顯示，AMI后未行PCI的患者隨訪期左室容量擴大,左室功能降低。行直接及延遲PCI的患者隨訪期,左室收縮及舒張末期容量均較術前降低，而LVEF較前提高，在直接PCI組尤為顯著。可見PCI可降低擴大的左室容量，并提高心臟射血功能，有助于改善心肌梗死后的長期預后。在6個月的隨訪期間直接PCI組未有心衰住院事件發生，延遲PCI組有1例因心衰而住院，PCI組心衰事件發生率為1.3%，遠低于未行PCI的對照組13.2%。PCI后完全阻塞或嚴重狹窄的梗死相關動脈再通,使其中仍然存活但功能受損的那部分冬眠心肌恢復功能,同時PCI后恢復血流的冠狀動脈能夠為多支病變者提供側支供血來源。趙勇等[7]研究表明，成功的急診PCI術能夠在較短時間內改善AMI患者左室重構和心功能。陳玉善等[8]研究發現，急診和擇期冠狀動脈介入治療都能夠有效抑制左室重構和改善心功能。因此，錯過直接PCI時間窗而行延遲PCI治療同樣有助于降低擴大的左室容量，抑制改善心室重構，提高心臟射血功能，從而改善心肌梗死后的長期預后。在本研究中也證實了延遲PCI對左室重構的抑制及心功能的改善作用。

總之，AMI后行PCI治療，無論是行直接PCI或是因錯過時間窗而行延遲PCI治療都有助于抑制和改善左室重構，提高心臟射血功能，改善心肌梗死后的長期預后，其作用在行直接PCI的患者更為顯著。

[1] 郝玉明,朱文玲.心肌梗死后的心室重構[J].中華心血管病雜志,2005,33(3):196-197.

[2] Burchfield JS, Xie M, Hill JA. Pathological ventricular remodeling, mechanisms: part 1 of 2[J]. Circulation, 2013, 128 (3): 388-400.

[3] Heusch G , Libby P, Gersh B,etal. Cardiovascular remodeling in coronary artery disease and heart failure[J]. The Lancet, 2014，383 (9932): 1933-1943.

[4] Muhlestein JB. Adverse left ventricular remodeling after acute myocardial infarction: is there a simple treatment that really works? [J]. Eur Heart J, 2014,35 (3): 144-146.

[5] St John Sutton MG, Pfeffer MA, Moye L,etal. Cardiovascular death and left ventricular remodeling two years after myocardial infarction: Baseline predictors and impact of long-term use of captoprill: Information from the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) trial[J]. Circulation, 1997, 96(10): 3294-3299.

[6] Dokainish H, Rajaram M , Prabhakaran D,etal. Incremental value of left ventricular systolic and diastolic function to determine outcome in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction:The Echocardiographic substudy of the OASIS-6 Trial[J]. Echocardiography, 2014, 31(5): 569-578.

[7] 趙 勇,孟廣軍,笪 偉,等. 急診PCI對急性心肌梗死后心室重構及功能的影響[J]. 中華全科醫學雜志,2012,10(5):690-738.

[8] 陳玉善,張 燕,趙秋菊. 急診和擇期冠狀動脈介入治療對急性心肌梗死左心室重構和功能的影響[J]. 中國心血管病研究雜志,2007,5(7):493-495.

(收稿：2014-10-09)

The comparison of effect on left ventricular remodeling and heart function between primary and delayed PCI in patients with acute myocardial infarction

Department of Cardiology,Ankang Traditional Chinese Medical Hospital in Shaan xi Province in (Ankang 725000)

Liu Shengqiang Lou Chuang Yuan Bo et al

Objective:To investigate and compare the effect between primary and delayed PCI on left ventricular remodeling and heart function in patients with acute myocardial infarction(AMI). Methods:one hundred and fifteen patients with AMI were divided into primary PCI group (n=40) and delayed PCI group(n=37) and control group without receiving any coronary artery reperfusion (n=38).Left ventricular end-diastolic volume index (LVEDVI),left ventricular end-systolic volume index (LVESVI)and left ventricular ejection fraction (LVEF) were measured at an average of 7 days and 6 months after AMI and Heart failure events in each group were followed up. Results:There were significant differences in receiving PCI group and control group for LVEDVI and LVESVI and LVEF, PCI group were better than control group and primary PCI group were more significant than delayed PCI group. The heart failure events in PCI group were less than control group(13.2% vs 1.3%). Conclusions:Both primary and delayed PCI therapy can effectively prevent left ventricular remodeling and improve heart function in patients with AMI and primary PCI is more significant.

Percutaneous coronary intervention/methods Myocardial infarction/therapy Ventricular remodeling Ventricular dysfunction

經皮冠狀動脈介入治療/方法 心肌梗塞/治療 左室復建 心室功能障礙

R542.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.014

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