應用PDCA循環法加強基層醫院病案質量管理分析*

鐘綺玉 張小平 黃潔平

基層醫院中，由于臨床科室片面追求經濟效益，醫師存在不同程度的重技術輕書寫，病案質量管理控制不嚴格，責任落實不到位，各級質控存在流于形式，把病案質控的重心放在終末上，而病案的終末質控對發現的問題處理辦法就是返回科室修改，此種修改只能對病案進行合法合規的修改，如對不可修改的病歷缺陷進行修補將失去病案的真實性和法律性[1]。當今法律法規要求日趨嚴格、規范，社會媒體輿論的影響和患方強烈的維權意識，使得加強病案質量管理對醫院管理者來說已是刻不容緩。因此，本研究針對病案終末質控中存在高返修的問題進行分析和思考，結合基層醫院實際情況，運用PDCA管理模式，對病案質量進行全程監控，最終形成科學的病案質控體系，有效地提高醫院的病案質量，防范醫療糾紛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對PDCA循環管理前（2012年1-3月）的病案終末質量現狀進行分析，從2012年4月-2013年12月開始采用PDCA循環法，通過計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、總結處理（Action）4個階段對病案質量進行規范化管理[2-4]。

1.2 觀察指標 每季為一個PDCA循環周期，評價PDCA循環管理前后住院病案質量評價表得分、甲級病案率和篩查返修率。以《廣東省病歷書寫與管理規范》的評分標準作為病案分級標準：≥90分為甲級，75~89.9分為乙級，<75分為丙級。

1.3 統計學處理 采用EXCEL收集和匯總數據，SPSS 19.0統計軟件包進行數據處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，采用 字2檢驗分析計數資料，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

檢查2012年4月-2013年12月出院病案8568份（住院時間不足24 h不參加評分），與PDCA循環管理前的2012年1季度的1011份出院病案質量進行比較，住院病案質量評價得分、甲級病案率均有明顯提升，篩查返修率顯著下降，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1、圖1、圖2。

3 討論

病案質量反映醫師的綜合素質和醫院的醫療、科研、教學服務質量和管理水平，同時它作為處理醫療糾紛和醫療事故鑒定、保險賠付主要采信的證據，具有極其重要的作用[5]。病案質控工作是醫療質量管理工作的重要內容，也是病案科的一項重要工作，但目前許多基層醫院存在病案終末質控時間滯后，缺乏管理主動性等問題[6]。一旦發生糾紛病案被當場封存，病案中的種種缺陷就成了鑒定的依據，加劇了醫患矛盾的對立。

表1 PDCA循環管理前、后病案質量比較

圖1 2012-2013年病案甲級率

圖2 2012-2013年病案篩查返修率

本研究通過引入PDCA管理循環法，強調全員參與、持續改進、預防為主、過程控制的原則，使病案質量管理工作由被動變主動，從“事后處理”轉變為“事前把關”[7]。通過不斷循環、繼續改進，使病案質量獲得階梯式的不斷上升趨勢，保障病案質量持續改進，從而既保證患者的合法權利，也保護醫務人員的自身權利，從而最大限度的防范醫療糾紛[8-9]。

PDCA循環又稱戴明環，此管理模式由計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）和處理（Action）4部分組成，目前，此方法逐漸被廣泛應用于醫院管理工作中[10-12]。主要從以下幾個方面著手[13-15]。

3.1 計劃

3.1.1 現狀調查 對2012年1季度終末病案缺陷存在問題匯總如下：（1）病案首頁填寫不完整、不準確。如住院次數、性別、年齡、出生日期、身份證號、婚姻狀況等基本情況與患者真實情況不符；前后兩次住院血型不一致；診斷漏填；診斷名稱、手術名稱、損傷與中毒外因書寫不規范；搶救與成功次數錯填；三級醫師簽字缺項；入院和出院日期、時間與前后不一致等。（2）入院記錄病史描述不確切，復制病歷；首程和入院記錄體格檢查描述不一致；次要診斷無依據；病程記錄不能反映病情變化；醫護記錄不一致（如輸血始止時間、生命體征等）；申請會診記錄缺主治或上級醫師簽字；手術安全核對單缺手術醫師簽字；未按規定時間內書寫病歷，以致病程記錄不完整。（3）內容缺失：缺轉科記錄、醫囑單、體溫單、麻醉師術前術后訪視記錄、缺輸血前后記錄、重大手術缺術前討論記錄、缺重要檢查報告單等。（4）知情同意書缺診斷名稱或擬實施手術名稱，簽字時間打印錯誤；輸血前9項指標值缺記錄。（5）輔助檢查單張貼不規范；病案號出現一人多號或兩人一號；打印不清楚；誤打印前次住院病案等。

圖3 原因分析

3.1.2 原因分析 運用魚骨圖進行原因分析，見圖3。（1）病歷書寫不及時：隨著人們健康意識增強和保險制度落實，住院患者量逐漸增多，先進的醫療技術大大縮短了平均住院日，使得原來人員配備不足的基層醫院的醫師超負荷工作，工作壓力大，時間、體力和精力不足，以致病歷書寫不及時，拖延時間過長變成書寫“回憶錄”，病歷就會失去其真實性、客觀性、及時性和完整性。（2）科內一級質控不到位：上級醫師沒有完全發揮對下級醫師的指導和監管作用，科主任業務行政工作較多，督促檢查乏力，無暇顧及病歷質量，在病案出科時只是形式上簽字了事。（3）法律意識淡薄：臨床醫師往往重臨床輕病案，導致病歷書寫粗疏漏項，醫護記錄不一致，醫療安全意識、責任意識、法律意識不強，忽略病歷作為書證的作用，一旦發生醫療糾紛甚至封存病歷，在舉證倒置中醫院將會陷入被動的尷尬境地。（4）培訓不到位：醫院長期以來側重于“三基”培訓，忽略普法教育和專題案例分析，對新進人員未進行有效崗前培訓，臨床醫師和科內質控員未進行過系統規范化培訓，不能很好地掌握病歷書寫規范，對評分標準不熟悉。（5）獎懲制度執行不力：由于怕得罪人，只對質控中發現的問題做記錄，沒有真正經濟上的扣罰，往往只是雷聲大雨點小，使處罰成為一紙空談。而對于書寫質量較好的科室和個人沒有任何獎勵機制，無法調動科室質控員和管床醫師的積極性。（6）病案室工作流程有待優化：在基層醫院中，人員配置不足，病案人員負責病案的回收、首頁錄入、終末質控、復印、提供、裝訂、上架，而且臨床科室對病案的質控全依賴于終末質控，由于終末質控滯后，對發現問題未能及時與相關人員溝通，甚至有些病案已經復印，終末質控能提高入庫病案質量，但醫務人員對返修不積極，返修超過7 d者達11.2%，返修次數超過3次者達6.8%。由此說明終末質控不能有利于提高醫務人員的自我質量管理責任意識。

3.2 執行

3.2.1 規章制度 無規矩不成方圓，規章制度是最具權威的約束力。根據《執業醫師法》、《醫療機構病歷管理規定》、《廣東省病歷書寫與管理規范》、《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》等法律法規要求，細化各項規章制度，制定適合本院的《病歷書寫與管理制度》、《13項核心制度》、《電子病歷管理規范》等。

3.2.2 三級質控 領導的重視是堅強的后盾，健全三級質控網絡，成立由業務副院長為主任，醫務科科長兼副主任，護理部、各臨床科室主任和病案人員為委員的病案管理委員會。一級質控由科主任選派1名中級職稱以上的醫師擔任科內質控員，負責指導下級醫師的病案書寫。對出科病案先由管床醫師自查，再由科內質控員進行內涵質量、完整性和格式檢查，最后由科主任把關。護理方面由責任組長每天質控各班護理記錄，護士長做最終審核。二級質控由醫務科負責，主要承擔病歷的環節質量監控。醫務科質控人員不定期在網絡監控查看運行病歷。每月定期進行由業務副院長主持的大查房，醫務科組織門診部、護理部、院感部、藥事管理專職人員、信息系統維護人員共同到科室審查，聽取科室相關情況匯報，對存在問題作書面整改意見，限期整改。三級終末質量控制由病案室質控人員負責。明確各級人員職責和分工，有效優化病案質量管理，避免出現管理上的斷層。

3.2.3 加強培訓 加強培訓是重要的一環院內舉辦相關知識講座，科內業務學習，特別是對新進、低年資醫務人員重點培訓，培訓內容有理論知識與相關知識，新業務、新理論，病歷書寫規范，質量檢查標準等。結合平安醫院的具體要求，加強法律法規培訓和專題案例分析，以此使醫務人員充分認識到病案的法律性、真實性、時效性、完整性、責任性和主體性。

3.2.4 病案室工作流程優化 病案室質控員每天下午回收病案時，對每份出科病案進行初步審核，主要是書寫規范化、完整性和格式檢查，對發現問題及時與管床醫師、科內質控員和科主任反饋，盡量將問題消滅在源頭。在首頁錄入時由錄入人員再次審核首頁內容，并通過電話、飛信、微信群、OA內網等形式及時反饋給責任人，責令其限時修改。以此最大限度降低終末質控返修率，縮短返修時間。

3.2.5 獎懲制度落實 將病案書寫質量考核與績效考核掛鉤，以《醫療質量月報》形式在OA內網公示，并按院內規定落實獎懲制度，通過經濟手段提高大家對病案書寫的重視。

3.3 檢查 計劃實施后需要對結果進行監督和評判，因此，嚴格的檢查顯得非常重要。病案室每月通過質檢病案，對各科室病歷書寫情況用EXCEL表格進行匯總，杜絕不合格病案歸檔上架。同時，進行重要缺陷原因分析，建立反饋制度和管理措施，以提醒在下一輪的工作中注意，也使得下一個循環有據可查，持續改進質控工作。

3.4 總結再優化 每月通過檢查表收集數據、將檢查情況進行分析和總結，總結上一循環的不足之處，通過分析問題，提出優化意見，并對下一輪工作目標重新設定計劃，進入下一循環。

綜上所述，應用PDCA循環法加強基層醫院病案質量管理，運用先進的管理理念來改變醫務人員傳統的觀念，充分調動其書寫病案的積極性，提高書寫能力，強化自我保護意識，以保證患者的合法權利，也保護醫務人員的自身權利，在病案形成階段達到高質量。不但降低了醫院質量管理成本，減少醫療隱患和醫療糾紛，還可優化管理流程，促進質量監控效益，提高基層醫院的病案質控水平和病案管理質量。

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