青年患者內鏡下乳頭球囊擴張術后胰腺炎的危險因素分析

劉建強 李達周 張志堅 王雯 林克榮 江傳燊 李海濤 林五連

·論著·

青年患者內鏡下乳頭球囊擴張術后胰腺炎的危險因素分析

劉建強 李達周 張志堅 王雯 林克榮 江傳燊 李海濤 林五連

目的 探討青年患者行內鏡下乳頭球囊擴張術(EPBD)后發生胰腺炎(PEP)的危險因素。方法回顧性分析357例行EPBD取石的青年患者的臨床及內鏡資料，運用單因素和多因素非條件Logistic回歸分析青年患者發生PEP的相關危險因素。結果357例患者中29例(8.1%)發生PEP，其發生與女性，血清總膽紅素、AST、γ-GT水平，膽管結石大小，插管次數，導絲進入胰管次數，球囊擴張直徑及球囊擴張時間均有關，而與患者年齡，結石數量，EPBD術前是否行乳頭括約肌切開術(EST)，胰管支架置入等無顯著相關性。單因素Logistic回歸分析結果表明，女性、膽紅素<17.1μmol/L、插管>10次、導絲進入胰管>3次、球囊擴張直徑≥15 mm、球囊擴張時間≥3 min與EPBD術后并發PEP顯著相關。多因素Logistic回歸分析表明，女性、膽紅素< 17.1μmol/L、球囊擴張時間≥3min是EPBD術后并發PEP的危險因素。結論女性、術前黃疸陰性、球囊擴張時間≥3 min是行EPBD術青年患者發生PEP的危險因素。對于術前無黃疸的女性青年患者應盡量避免大球囊長時間擴張。

胰膽管造影術，內窺鏡逆行； 球囊擴張； 胰腺炎； 危險因素

隨著內鏡診療技術的發展，ERCP已成為膽胰疾病診療的重要手段，內鏡下乳頭球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)由于創傷小、對乳頭括約肌有保護功能等優勢被廣泛應用于膽總管結石內鏡取石[1]。雖然EPBD可部分保留Oddi括約肌功能，但可能面臨較高的術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)發生率[2]。一旦發生PEP則會延長住院時間、增加住院費用，重度PEP甚至可導致患者死亡。本研究回顧性分析行EPBD取石的青年患者的臨床及內鏡資料，探討青年患者EPBD術后PEP的相關危險因素。

資料與方法

一、研究對象

收集2011年6月至2014年3月南京軍區福州總醫院消化內科行ERCP取石的膽總管結石青年患者。納入標準：(1)年齡15至44歲(根據1992年WHO的定義)；(2)初次ERCP診療；(3)術前未并發急性胰腺炎；(4)順利完成EPBD，無大出血、穿孔等并發癥。357例患者納入研究，其中男性208例，女性149例。以同期≥45歲的膽總管結石行EPBD術患者作為對照。

二、器械及操作方法

使用Olympus公司JF240或JF260V型電子十二指腸鏡、造影導管、黃斑馬導絲、超滑導絲、乳頭切開刀、針狀刀、CRE擴張球囊、取石網籃、取石氣囊及ERBE ICC200高頻電刀等。術前患者禁飲食6 h，采用靜脈麻醉，按常規行ERCP，采用EPBD取石。術后禁食24 h，給予抑酶、抑酸、抗感染治療。

三、PEP定義

依照中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)的診斷標準[3]，ERCP術后臨床上符合以下3項特征中的2項即可診斷為PEP：(1)急性、突發、持續、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性高于正常值上限3倍；(3)增強CT或MRI、腹部超聲呈急性胰腺炎影像學改變。

四、統計學處理

結 果

一、一般資料

357例行EPBD患者納入研究，年齡20～44歲，平均36歲。94例行單純EPBD取石，263例行乳頭括約肌切開術(EST)+EPBD取石。86例術畢行胰管支架置入。

二、PEP發生率及其相關因素分析

29例(8.1%)EPBD術后發生PEP。PEP多見于女性，與術前血清總膽紅素、AST、γ-GT水平，患者膽管結石大小，插管次數，導絲進入胰管次數，球囊擴張直徑及球囊擴張時間均有關，而與患者年齡，結石數量，EPBD術前是否行EST，胰管支架置入等無顯著相關性(表1)。≥45歲的膽總管結石患者PEP的發生率為5.1%(21/413)。青年患者的PEP發生率顯著高于中老年患者，差異有統計學意義(P=0.086)。

表1 357例患者的一般臨床資料

經單因素Logistic回歸分析，女性、膽紅素<17.1 μmol/L、插管>10次、導絲進入胰管>3次、球囊擴張直徑≥15 mm、球囊擴張時間≥3 min均與EPBD術后并發PEP顯著相關(表2)；多因素logistic回歸分析表明，女性、膽紅素< 17.1μmol/L、球囊擴張時間≥3 min是發生PEP的危險因素(表3)。

表2 行EPBD術青年患者發生PEP的單因素Logistic回歸分析

表3 行EPBD術青年患者發生PEP的多因素Logistic回歸分析

討 論

Staritz等[4]首先報道了EPBD治療膽總管結石可保留乳頭括約肌的功能。此后研究表明EST和EPBD術后1周內乳頭括約肌功能都有不同程度的下降，尤以EST組下降更明顯，但1年后EPBD術后患者的乳頭括約肌功能顯著恢復，盡管并沒有恢復到術前狀態[5]。雖然EPBD可在一定程度上保留乳頭括約肌的功能，但以往研究認為EPBD可能有較高的PEP等并發癥發生率[2]。近來的研究表明EPBD術后的PEP發生率并不高[6-7]，使EPBD得以在肝外膽管結石取石中廣泛應用。

通常PEP發生率在3%～15%[8-10]，如果結石較大(>15 mm)勢必會加大取石難度、增加操作時間，同時增加碎石器械等的應用，無疑會增加PEP發生率。對于巨大膽總管結石，應用大直徑球囊行EPBD取石更為有效[11-13]。雖然大直徑球囊行EPBD被證明是安全有效的[14]，但大直徑球囊相比小直徑球囊行EPBD有更高的并發癥發生風險。既往研究提示，女性是PEP的獨立危險因素[8，15]，這可能與女性好發Oddi括約肌功能紊亂(SOD)有關，因為女性和SOD均是PEP發生的重要危險因素[15]。也有人認為是女性十二指腸乳頭插管難度大于男性的原因[9]。本研究結果顯示，青年患者EPBD術后PEP的發生率為8.1%，女性患者PEP發生率顯著高于男性患者，與文獻報道一致。

此外，并發PEP患者的術前血清總膽紅素、AST、γ-GT顯著低于未并發PEP患者，這與PEP患者中有較多術前膽紅素水平正常(黃疸陰性)有關。而且并發PEP患者的結石最大徑顯著大于未并發PEP患者，術中插管的次數、導絲進入胰管次數、球囊擴張直徑及球囊擴張時間均顯著高于未并發PEP患者，這表明上述變量與青年患者PEP的發生相關。

對行EPBD術的青年患者發生PEP相關危險因素的單因素Logistic回歸分析結果表明，女性、膽紅素<17.1 μmol/L、插管>10次、導絲進入胰管>3次、球囊擴張直徑≥15 mm、球囊擴張時間≥3 min與發生PEP顯著相關。表明術前因素中，除了性別因素之外，黃疸陰性與PEP顯著相關。既往研究大多以膽總管直徑或狹窄程度作為PEP危險因素的變量，但由于膽管擴張有漸變的進程，遠端膽管直徑并不能完全反映急性梗阻的程度，因此采用黃疸陰性變量來研究PEP的危險因素更為客觀[15-16]。本研究結果顯示，術前血膽紅素<17.1 μmol/L是發生PEP的危險因素，表明黃疸陰性與PEP顯著相關。

插管困難是公認的PEP發生的危險因素[8]，其發生機制主要與反復插管可引起乳頭括約肌痙攣或局部組織損傷致充血、水腫，進而造成胰液流出道梗阻有關。本研究結果顯示，插管>10次、導絲進入胰管>3次均與PEP顯著相關。 本研究結果還顯示，球囊擴張直徑≥15 mm、球囊擴張時間≥3 min與PEP發生顯著相關。這可能與大直徑球囊擴張對乳頭周圍組織的壓迫損傷有關，隨著球囊直徑的增加、擴張時間的延長，球囊擴張對乳頭周圍組織的壓迫損傷程度亦在增加。多因素Logistic回歸分析結果表明，女性、膽紅素< 17.1 μmol/L、球囊擴張時間≥3 min是青年患者EPBD后發生PEP的危險因素，表明除了既往研究發現的女性、黃疸陰性是PEP的危險因素之外，在青年患者中球囊擴張時間也是PEP的危險因素，因此必須合理掌握球囊擴張時間。對于術前黃疸陰性的女性青年患者應盡量避免大直徑球囊長時間擴張，對高危人群應采取積極有效的預防措施，從而降低EPBD術后PEP的發生率。

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(本文編輯：屠振興)

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Risk factors of post ERCP pancreatitis in young patients after endoscopic papillary balloon dilation

LiuJianqiang,LiDazhou,ZhangZhijian,WangWen,LinKerong,JiangChuanshen,LiHaitao,LinWulian.

DepartmentofGastroenterology,FuzhouGeneralHospitalofNanjingCommand,Fuzhou350025,China

ZhangZhijian,Email:zzjian1964@sohu.com

Objective To determine the risk factors of post ERCP pancreatitis (PEP) in young patients after endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD). Methods A retrospective analysis was performed on 357 consecutive young patients with common bile duct stones (CBDS) who had undergone EPBD, and the clinical and endoscopic data were collected. The risk factors of PEP after CBDS removal by EPBD were analyzed by using univariate and multivariate logistic regression. Results Twenty nine patients developed PEP after CBDS removal by EPBD, and the PEP rate was 8.1%. And the PEP rate was associated with female, serum total bilirubin, AST, γ GT, size of CBDS, time of cannulation and guidewire into pancreatic duct, balloon diameter and dilation duration, but it was not significantly associated with age, number of CBDS, pre-EPBD EST, pancreatic stent placement. Univariate logistic regression analysis showed that female, pre-ERCP bilirubin <17.1 μmol/L, cannulation times >10 times, guidewire into pancreatic duct >3 times, balloon diameter ≥15 mm and dilation duration ≥3 min were significantly related with PEP after EPBD procedure (P<0.05). The following multivariate logistic regression indicated only female, pre-ERCP bilirubin <17.1 μmol/L and dilation duration ≥3 min were significantly related with PEP after EPBD procedure (P<0.05). Conclusions Female, pre-ERCP total bilirubin <17.1 μmol/L and dilation times ≥3 min are risk factors of PEP for young patients after CBDS removal by EPBD. Therefore, for female young patient without jaundice, long time dilation with large balloon should be avoided.

Cholangiopancreatography，endoscopic retrograde； Balloon dilatation； Pancreatitis； Risk factors

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.003

350025 福州，南京軍區福州總醫院消化內科 福建醫科大學福總臨床醫學院消化內科

張志堅，Email：zzjian1964@sohu.com

2015-01-19)