重癥急性胰腺炎預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

李力 黃玲 徐萍 何桂鈞 李清華 蔡敏

·論著·

重癥急性胰腺炎預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

李力 黃玲 徐萍 何桂鈞 李清華 蔡敏

目的探討重癥急性胰腺炎(SAP)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2008年1月至2014年12月間收治的563例確診的急性胰腺炎(AP)病例資料，其中輕度急性胰腺炎(MAP)334例，中度急性胰腺炎(MSAP)組198例，重度急性胰腺炎(SAP)組31例。應(yīng)用單因素Logistic回歸分析篩選MAP組和MSAP+SAP組間、MSAP組和SAP組間與AP病情嚴(yán)重度相關(guān)的影響因素，再應(yīng)用多因素Logistic回歸分析影響AP病情嚴(yán)重度的危險(xiǎn)因素。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，MAP組與MSAP+SAP組間年齡、白細(xì)胞、血糖、血鈣、PaO2、血尿素氮、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、胸腔積液、胰周急性液體積聚的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均為0.000)；MSAP組與SAP組間年齡、血鈣、PaO2、SIRS、胸腔積液、胰周急性液體積聚的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均為0.000)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、PaO2、血鈣和胰周液體積聚是預(yù)測(cè)MSAP+SAP的危險(xiǎn)因素；年齡、血鈣和SIRS是預(yù)測(cè)SAP的危險(xiǎn)因素。結(jié)論老年AP患者，PaO2和血鈣監(jiān)測(cè)、胰周液體積聚有助于MSAP和SAP病情的評(píng)估和早期識(shí)別。對(duì)于SAP患者，一旦出現(xiàn)SIRS、血尿素氮升高、血鈣降低、胰周液體積聚，需警惕持續(xù)性器官功能衰竭和胰腺組織壞死的發(fā)生。

胰腺炎，急性壞死性； 多器官功能衰竭； 危險(xiǎn)因素； 預(yù)后

隨著人們生活水平的提高，急性胰腺炎(AP)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，大多數(shù)AP為輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)，預(yù)后良好；發(fā)生臟器功能衰竭和(或)胰腺局部并發(fā)癥屬重癥，根據(jù)臟器功能衰竭持續(xù)時(shí)間(以48 h為界)又分為中度AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)[1-2]，病死率為20%～30%，若同時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性臟器功能衰竭和胰腺壞死組織繼發(fā)感染，則病死率更高[3-4]。本研究主要探討AP病情嚴(yán)重程度相關(guān)的危險(xiǎn)因素，以及SAP并發(fā)持續(xù)性臟器功能衰竭和胰腺組織壞死的危險(xiǎn)因素，為SAP的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)和改善患者預(yù)后提供臨床依據(jù)。

材料和方法

一、病例資料

收集2008年1月至2014年12月間同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院和上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院松江分院收治的563例AP患者，AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、體征，影像學(xué)證據(jù)，血淀粉酶高于正常值上限的3倍，3項(xiàng)中具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者。病情評(píng)估根據(jù)改良Marshall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：呼吸系統(tǒng)(PaO2/FIO2，即動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧濃度比值)、循環(huán)系統(tǒng)(血壓、患者對(duì)輸液治療的反應(yīng))和腎功能(血肌酐)，每種臟器評(píng)分≥2分提示存在暫時(shí)性(<48 h)或持續(xù)性(≥48 h)臟器功能衰竭[5-6]。

二、方法

收集確診AP的563例患者的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。所有患者均按中國(guó)急性胰腺炎診治指南進(jìn)行規(guī)范診治[7]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況

563例AP患者中男性261例，女性302例。MAP 334例(59.3%)，其中男性167例，女性167例，年齡11～92歲，中位年齡51歲；MSAP 198例(35.2%)，其中男性82例，女性116例，年齡21～91歲，中位年齡56歲；SAP 31例(5.5%)，其中男性12例，女性19例，年齡45～89歲，中位年齡67歲。病因：膽源性404例(71.8%)，高脂血癥性45例(8.0%)，酒精性10例(1.8%)，其他原因6例(十二指腸憩室、胰腺囊腺瘤各3例，1.1%)，病因不明 98例(17.4%)。有局部并發(fā)癥21例，其中胰腺壞死15例，胰腺假性囊腫3例，胰腺壞死并假性囊腫形成3例。SAP患者均出現(xiàn)持續(xù)性臟器功能衰竭，其中呼吸功能衰竭11例，循環(huán)衰竭3例，呼吸衰竭并胰腺組織壞死3例，呼吸并循環(huán)衰竭4例，呼吸和循環(huán)衰竭并胰腺組織壞死4例，循環(huán)衰竭并胰腺組織壞死1例，循環(huán)并腎功能衰竭3例，呼吸、腎功能和肝功能衰竭1例，呼吸、循環(huán)、腎功能和肝功能衰竭并胰腺組織壞死1例。

二、MAP組與MSAP+SAP組間相關(guān)性分析

MAP組與MSAP+SAP組間單因素分析結(jié)果顯示，年齡、白細(xì)胞、血糖、血鈣、PaO2、血尿素氮、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、胸腔積液、胰周急性液體積聚的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均為0.000，表1)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、PaO2、血鈣和胰周液體積聚與AP病情嚴(yán)重程度相關(guān)(表2)。

三、MSAP組與SAP組間相關(guān)性分析

MSAP組與SAP組間單因素分析顯示，年齡、血鈣、PaO2、SIRS、胸腔積液、胰周急性液體積聚的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均為0.000，表3)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、血鈣和SIRS是并發(fā)持續(xù)性臟器功能衰竭和胰腺組織壞死的危險(xiǎn)因素(表4)。

臨床指標(biāo)MAP組(334例)MSAP+SAP組(229例)χ2值P值年齡(歲)51±1865±15216.050.000白細(xì)胞(×109/L)10.5±4.812.8±5.7257.480.000血糖(mmol/L)7.5±3.88.8±4.6448.620.000血尿素氮(mmol/L)4.9±3.15.9±4.3358.480.000PaO2(mmHg)97.4±11.673.7±11.72449.390.000血鈣(mmol/L)2.1±0.22.0±0.2419.660.000SIRS221.67a296.08a423.910.000胸腔積液227.76a287.24a396.800.000胰周液體積聚239.32a270.43a716.150.000

注：a:平均秩次；1 mmHg=0.133 kPa

表2多因素Logistic回歸分析AP病情嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素

變量 B值SE值Wald值P值OR值95%CI年齡 0.060.1322.94 0.0001.0621.036～1.089血鈣 0.520.216.180.0000.0061.115～2.511PaO2 -0.2890.03091.3120.0000.7490.706～0.795胰周液體積聚1.6090.6566.0080.0140.0001.380～18.090

表3 MSAP組與SAP組間臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

注：a:平均秩次；1 mmHg=0.133 kPa

表4多因素Logistic回歸分析SAP并發(fā)持續(xù)性臟器功能衰竭和胰腺組織壞死的危險(xiǎn)因素

變量B值SE值Wald值P值OR值95%CI年齡0.0450.0224.4150.0361.0461.003～1.091血鈣-2.8881.0757.2170.0070.0561.956～4.611SIRS1.1000.21925.2660.0003.0031.956～4.611

討 論

AP診治的重要目標(biāo)是預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)手段包括AP病情評(píng)估的各種評(píng)分系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其中預(yù)測(cè)與AP病死率相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究最多，而臟器功能衰竭和胰腺組織壞死是影響AP病死率的主要因素[8-9]，能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)這兩種因素的指標(biāo)至關(guān)重要。本研究根據(jù)2012年亞特蘭大版AP的分類標(biāo)準(zhǔn)，將563例AP患者分為MAP組、MSAP組和SAP組，通過(guò)組間分析顯示，年齡、血鈣、PaO2和胰周液體積聚是MSAP和SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；年齡、血鈣和SIRS是SAP并發(fā)持續(xù)性臟器功能衰竭和胰腺組織壞死的危險(xiǎn)因素。

研究顯示，年齡是SAP病情的預(yù)測(cè)因子，年齡≥65歲，SAP病死率隨之增加[10]。這可能是由于隨年齡增長(zhǎng)，多伴發(fā)慢性基礎(chǔ)疾病，這些疾病可引起相應(yīng)臟器功能障礙，而SAP可能累及多臟器，易出現(xiàn)多臟器功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥，影響預(yù)后。本研究MAP組、MSAP組和SAP組的中位年齡分別為52、56和67歲，SAP組最高。SAP組中24例出現(xiàn)呼吸衰竭，其中僅呼吸衰竭11例，平均年齡80歲；兩個(gè)及以上臟器功能衰竭13例，平均年齡75歲；持續(xù)性臟器功能衰竭并胰腺組織壞死9例，平均年齡68歲。證實(shí)老年患者更易進(jìn)展為SAP。

胰周液體積聚是指急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collections，APFC)，超過(guò)半數(shù)的AP患者可出現(xiàn)APFC。局部腺泡損傷是AP的特征性改變，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)局部或全身炎癥反應(yīng)性并發(fā)癥。炎癥反應(yīng)包括微循環(huán)損傷、白細(xì)胞趨化作用、促炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子釋放和氧化應(yīng)激反應(yīng)等，導(dǎo)致胰液釋放進(jìn)入胰腺組織，大量胰酶發(fā)揮水解和自身消化作用，引起血管內(nèi)皮組織、胰腺間質(zhì)和腺泡細(xì)胞的損傷。胰腺損傷和微循環(huán)的改變，血管滲透性增加和腺體的水腫，腺體的缺血和嚴(yán)重炎癥反應(yīng)累及主胰管和二級(jí)胰管，導(dǎo)致滲出液在胰腺內(nèi)或胰周積聚[11]。Balthazar等[12]的研究顯示，若胰周出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)液體積聚，發(fā)病率和病死率分別為54%和14%。本研究顯示胰周液體積聚是MSAP和SAP的危險(xiǎn)因素。

對(duì)于AP患者，早期病情嚴(yán)重程度主要是由臟器功能衰竭以及持續(xù)時(shí)間所決定。臟器功能衰竭分為一過(guò)性和持續(xù)性，前者是指臟器功能衰竭持續(xù)時(shí)間少于48 h，后者是指臟器功能衰竭持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h，其中SIRS是病情進(jìn)展的核心。AP時(shí)，一方面可藉助受體及補(bǔ)體受體通過(guò)吞噬、脫顆粒、抗體介導(dǎo)的細(xì)胞依賴的細(xì)胞毒作用發(fā)揮其殺傷功能；另一方面有大量胰酶釋放，導(dǎo)致細(xì)胞因子瀑布樣級(jí)鏈反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為SIRS，持續(xù)存在的SIRS可發(fā)展為臟器功能衰竭[5，13]。本研究中，31例SAP患者均存在持續(xù)性臟器功能衰竭，呼吸衰竭最常見(jiàn)，其次是循環(huán)功能衰竭和腎功能衰竭，其中，年齡、血鈣和SIRS是SAP并持續(xù)性發(fā)臟器功能衰竭的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，年齡、血鈣、PaO2和胰周液體積聚與AP病情嚴(yán)重程度相關(guān)；對(duì)于老年SAP患者，監(jiān)測(cè)SIRS和血鈣有助于早期識(shí)別持續(xù)性臟器功能衰竭和胰腺壞死的出現(xiàn)。

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(本文編輯：屠振興)

Analysis of risk factors for severe acute pancreatitis

LiLi,HuangLing,XuPing,HeGuijun,LiQinghua,CaiMin.

DepartmentofGastroenterology,YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai200090,China.

HuangLing,Email:hi0373@163.com

Objective To investigate the risk factors for prognosis of severe acute pancreatitis (SAP). Methods The clinical data of 563 patients with acute pancreatitis (AP) treated from January 2008 to December 2014 were analyzed retrospectively. There were 334 patients with mild acute pancreatitis (MAP), and 198 patients with moderately severe acute pancreatitis (MSAP), and 31 patients with severe acute pancreatitis (SAP). Risk factors associated with MAP and MSAP+SAP group, MSAP and SAP group were determined by univariate logistic regression, and multivariate analysis was used to determine the risk factors for severity of AP. Results Univariate logistic regression analysis showed that age, WBC, serum glucose, calcium, urea nitrogen arterial partial pressure of oxygen(PaO2),SIRS, pleural effusion, peripancreatic fluid collection were associated with severity of AP in MAP and MSAP+SAP patients; age, serum calcium, PaO2, SIRS, pleural effusion, peripancreatic fluid collection were associated with severity of AP in MSAP and SAP patients. Multivariate logistic regression analysis showed that age, serum calcium, PaO2and peripancreatic fluid collection were risk factor of MSAP and SAP; age, serum calcium and SIRS were risk factors of SAP patients for persistent organ failure and pancreatic necrosis. Conclusions For elderly AP patients, measurement of arterial partial pressure of oxygen and serum calcium, peripancreatic fluid collection can help evaluate the severity of AP and early recognition. For SAP patients, the presence of SIRS, high serum urea nitrogen, and low serum calcium and peripancreatic fluid collection raise the concerns of persistent organ failure and pancreatic necrosis.

Pancreatitis, acute necrotizing; Multiple organ failure; Risk factors; Prognosis

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.002

200090 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院消化內(nèi)科(李力、黃玲、蔡敏)；上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院松江分院消化內(nèi)科(徐萍、何桂鈞、李清華)

黃玲，Email：hi0373@163.com

2015-02-08)