嬰幼兒金黃色葡萄球菌肺炎并發膿氣胸8例臨床分析

楊欣，魯利群，黃莉，汪燕，王旭，鄧國清

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臨床研究

嬰幼兒金黃色葡萄球菌肺炎并發膿氣胸8例臨床分析

楊欣，魯利群，黃莉，汪燕，王旭，鄧國清

目的 探討嬰幼兒金黃色葡萄球菌并發膿氣胸的臨床特點及治療方法。方法 回顧性分析2005年1月1日—2014年12月31日收治的嬰幼兒金黃色葡萄球菌肺炎并發膿氣胸8例患兒的病史、臨床特點、病原學檢查、實驗室檢查、影像學改變、治療及預后。結果 8例患兒中男5例，女3例，年齡15d～2歲。急性起病，均有不同程度發熱及呼吸困難，均出現患側呼吸音減弱或消失。實驗室檢查示8例患兒白細胞、C反應蛋白、降鈣素原均明顯升高，痰培養均培養出金黃色葡萄球菌，胸水培養陽性3例。胸部X線片顯示肺被壓縮、肋膈角變鈍或消失、可見氣液平面。8例患兒均予診斷性胸腔穿刺術，其中6例行胸腔閉式引流。8例患兒使用敏感抗生素治療4～6周后臨床癥狀、體征消失，復查胸片示肺部炎性反應大部分吸收。隨訪胸片及B型超聲無復發者。結論 嬰幼兒金黃色葡萄球菌肺炎并發膿氣胸主要臨床表現有發熱、呼吸困難等，患側呼吸音減弱或消失。白細胞、C反應蛋白、降鈣素原均明顯升高。X線胸片以肺被壓縮、肋膈角變鈍或消失、可見氣液平面等表現為主。經胸腔穿刺抽氣抽液、閉式引流術及敏感抗生素足療程治療預后良好。

肺炎,金黃色葡萄球菌;膿氣胸;嬰幼兒;分析

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.025

金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus)，也稱“金葡菌”，是一種可引起許多嚴重感染的革蘭氏陽性葡萄球菌。金黃色葡萄球菌肺炎(staphylococcus aureus pneumonia)是由金黃色葡萄球菌引起的急性化膿性炎性反應，多發生于機體免疫力低下或本身存在基礎疾病的人群，如嬰幼兒及老年人。金黃色葡萄球菌肺炎常起病急驟，病情進展快，易發生并發癥如肺大泡、肺膿腫、膿氣胸等，病死率高[1]，且近年來由于其耐藥性問題突出而受到了醫學界廣泛的關注[2，3]。目前國內金黃色葡萄球菌肺炎并發膿氣胸的相關報道較少，現對嬰幼兒金黃色葡萄球菌肺炎并發膿氣胸8例進行總結分析并復習相關文獻，旨在探討其臨床特點、診斷、治療方法，以提高醫務人員對該病的認識及重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月1日—2014年12月31日成都醫學院第一附屬醫院兒科診治嬰幼兒金黃色葡萄球菌肺炎并發膿氣胸8例，其中男5例，女3例；新生兒2例(日齡分別為15 d足月兒及25 d 33周早產兒)，月齡分別為1月齡1例、2月齡2例、11月齡1例，1歲1例，2歲1例。8例患兒中2例患有濕疹，新生兒1例為33周早產兒且有輕度營養不良，1月齡患兒發病前有輕度貧血，余均無哮喘、支氣管肺發育不良、先天性心臟病等基礎疾病。

1.2 感染途徑/來源 根據感染途徑的不同，分為呼吸道源性及血源性。呼吸道源性感染7例為社區獲得性感染，血源性感染1例為33周早產兒并為醫院內感染。

1.3 臨床表現 夏季發病1例為33周早產兒，冬春季發病7例。3例患兒于發病前2～3 d有急性上呼吸道感染史，表現為鼻塞、流涕、食納稍差。8例患兒均為急性起病，有不同程度的發熱，其中突發高熱3例，中度發熱3例，低熱2例，熱程4～8 d。6例有咳嗽及咯痰，病初咯白色稀薄黏液痰，后轉為黃色或黃綠色濃稠痰。8例均有氣促，面色青灰2例，發紺3例，點頭樣呼吸2例，口吐白沫1例。病程中出現意識障礙1例。胸前皮下氣腫1例。8例均出現反應差、納差、精神萎靡。查體：8例均出現患側呼吸音減弱或消失，右側4例，左側3例，雙側1例。3例叩診呈濁音。氣管向健側移位3例，胸廓飽滿2例，鼻扇及三凹征4例，肺部聞及濕啰音6例。其他并發癥：膿毒癥休克1例，I型呼吸衰竭2例，中毒性腦病1例。

1.4 輔助檢查

1.4.1 實驗室檢查： 血WBC>20×109/L 6例，(10～20)×109/L 2例；8例中性粒細胞比值均>80%；貧血3例，其中血紅蛋白90～110 g 2例，80～<90 g 1例；PLT 84×1012/L 1例。8例降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)均明顯升高。天冬氨酸氨基轉移酶輕度升高1例(85 U/L)，白蛋白(Alb/-)降低1例(29 g/L)。低鈉血癥4例，其中輕度低鈉(130～135 mmol/L)3例，中度低鈉(120～130 mmol/L)1例。余腎功能、心肌酶譜均正常。血氣分析示動脈血氧分壓>80 mmHg 2例，60～80 mmHg 4例，<60 mmHg 2例，血氧飽和度>90% 6例，≤90% 2例。并發意識障礙1例行腰穿檢查，除腦脊液壓力較正常稍高(190 mmHg)外，腦脊液標本送檢示細胞、生化、培養及涂片均未見異常。病原學檢測：痰培養出金黃色葡萄球菌、凝固酶陽性8例。藥敏試驗結果見表1。5例行雙瓶血培養檢測，陽性1例，為金黃色葡萄球菌，藥敏試驗與該患兒痰培養一致。胸水培養6例，陽性3例，均為金黃色葡萄球菌，藥敏試驗分別與各患兒痰培養一致。

表1 金黃色葡萄球菌藥敏試驗結果統計 (例)

1.4.2 影像學檢查： 8例入院48 h內均行X線胸片檢查，雙下肺見斑片狀影提示肺炎4例，肺紋理增多2例，模糊2例。8例中有2例入院時X線胸片即提示肺炎并發氣胸改變；另6例于入院后2～5 d出現病情變化(呼吸困難加重2例、發紺2例、胸前皮下氣腫1例、呼吸音減低1例)。復查X線胸片或行胸部CT檢查提示肺炎合并氣胸改變，其中右側4例，左側3例，雙側1例；X線胸片顯示肺被壓縮、肋膈角變鈍或消失、可見氣液平面，且均有不同程度胸膜增厚及縱隔移位。肺部受壓<30%2例，30%～60% 4例，>60%～70% 2例。

1.5 治療與轉歸 (1)抗生素治療：8例患兒中有4例曾在入院前接受過至少1種抗生素治療，入院后首先選用靜脈注射廣譜抗生素，然后根據痰培養及藥敏試驗結果選擇敏感抗生素，對苯唑西林中度敏感的2例因警惕可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)而選用了萬古霉素，抗生素使用時間4～6周。(2)胸腔穿刺術：8例患兒均進行診斷性胸腔穿刺術，其中6例患兒行胸腔閉式引流術，引流時間4～10 d，中位時間7.5 d，其中3例給予多次生理鹽水胸腔沖洗。抽取液或引流液 呈黃白色混濁液體3例，淡黃色及黃綠色黏稠液體各1例，血性液體1例。8例液體送檢示均為滲出液，查結核抗體及腺苷脫氨酶均陰性，未查見抗酸桿菌及腫瘤細胞。(3)吸氧：8例中鼻導管吸氧5例、頭罩吸氧3例。(4)激素：8例均予小劑量糖皮質激素預防胸膜粘連。(5)免疫支持治療：人免疫球蛋白靜脈注射加強支持治療3例。(6)抗休克治療：膿毒癥休克1例當即給予快速擴容、靜脈注射血管活性藥物及糖皮質激素抗休克治療；并發意識障礙1例因腦脊液送檢未見異常考慮中毒性腦病，給予甘露醇降顱內壓治療。(7)加強營養及管理：8例均予營養支持及加強呼吸道管理。

患兒使用敏感抗生素3～5 d內體溫均降至正常，且均在行胸腔穿刺抽液或插管閉式引流后呼吸困難、發紺等癥狀有不同程度好轉。膿毒癥1例經及時抗休克治療后病情恢復良好，經臨床觀察及復查血生化重要臟器無明顯損傷。本組患兒于使用抗生素4～6周后臨床癥狀、體征消失，復查X線胸片示肺部炎性反應大部分吸收，均臨床治愈出院，平均住院35.5 d出院后經隨訪X線胸片及胸部B型超聲3個月～1年無復發者。

2 討 論

本組金黃色葡萄球菌肺炎并發膿氣胸8例均為嬰幼兒，大部分于冬春季節發病，以呼吸道源性感染為主；起病急驟，病情進展迅速，主要臨床表現有呼吸困難、中毒癥狀重、肺部濕啰音、胸廓飽滿、呼吸音較弱或消失、叩診呈濁音等；血常規示白細胞數目明顯升高且分類以中性粒細胞為主，呈感染血象，提示細菌感染的指標CRP及PCT明顯升高，胸水培養陽性率高于血培養。以上特點均符合文獻報道兒童金黃色葡萄球菌肺炎的臨床表現特點[4，5]。藥敏試驗結果說明本組金黃色葡萄球菌對大多數β-內酰胺類抗生素有較高程度的耐藥，對喹諾酮類、氨基糖甙類中度敏感，對萬古霉素敏感性最高，這和國內目前相關文獻報道一致[6～8]。其原因在于青霉素、阿莫西林等β-內酰胺類抗生素近年來在臨床上廣泛大量使用導致其耐藥性增加。萬古霉素、喹諾酮類及氨基糖甙類抗生素由于有明顯的不良反應，故臨床上使用率較低，從而使其有較高的敏感性[7]。出現的輕—中度低鈉血癥考慮與患兒進食減少及輸入較多低張液體相關；出現膿氣胸時胸部X線片顯示肺被壓縮、肋膈角變鈍或消失、可見氣液平面；給予胸腔穿刺抽液抽氣及插管閉式引流后臨床癥狀即有好轉；本組經靜脈使用足量足療程敏感抗生素、胸腔穿刺抽液抽氣及閉式引流、對癥支持治療后均臨床治愈出院，經隨訪無復發者，預后好。

金黃色葡萄球菌寄生于人的皮膚及鼻前庭，是目前兒童下呼吸道感染的最常見細菌之一[9，10]。因其毒力強且易產生耐藥性，而兒童由于免疫力較低、肺發育不成熟、對炎性反應局限能力有限，故常造成兒童尤其是嬰幼兒病程遷延及病灶擴散[11]。膿氣胸是金黃色葡萄球菌肺炎的嚴重并發癥，起病急驟，病情變化快，常因未得到及時正確的診治而造成患兒死亡。金黃色葡萄球菌肺炎并發膿氣胸臨床表現輕重不一，典型癥狀為高熱、咳嗽、咯痰、胸痛、氣促等，部分新生兒及嬰幼患兒缺乏典型表現，可僅有普通肺炎癥狀如發熱及咳嗽等[12，13]。查體肺部聞及濕啰音，可見胸廓飽滿，呼吸音較弱或消失，叩診呈濁音，觸診氣管向健側移位。當金黃色葡萄球菌肺炎患兒出現無法解釋的突然發紺、呼吸困難加重，均應該想到并發膿氣胸的可能性[14]。其影像學檢查兼有膿胸及氣胸的表現：肺被壓縮、肋膈角變鈍或消失、可見氣液平面等[15]。根據胸片不難得出該病的診斷，故金黃色葡萄球菌肺炎患兒入院應常規進行胸片檢查，如病情突然變化更應及時復查且需動態觀察胸片，必要時行胸部CT檢查，避免漏診誤診。金黃色葡萄球菌肺炎并發膿氣胸一旦確診應立即進行診斷性胸腔穿刺抽氣抽液，肺組織壓縮較多及炎性反應較重者應插管行胸腔閉式引流促進膿液及氣體排出，條件允許時應給予反復多次沖洗[16]。手術過程應強調無菌操作避免二次感染，還應注意保持引流管通暢。金葡菌耐藥率高，選擇敏感抗生素是控制感染的關鍵，故應采集多種體液包括痰液、血液、胸水等行病原菌培養并做藥敏試驗。值得注意的是，國外醫院在選擇治療金黃色葡萄球菌感染的抗生素時，除了參考藥敏試驗外，還會考慮到本地的金黃色葡萄球菌流行病學及耐藥性特點[17]，但目前在我國尚缺乏此類調查研究。另外，加強呼吸道管理及對癥支持治療也是非常重要的。

綜上，金黃色葡萄球菌肺炎并發膿氣胸并不少見，目前由于金葡菌不斷的變異及細菌耐藥性的提升勢必將導致金黃色葡萄球菌肺炎患兒病情的加重、病程的遷延及并發癥發生幾率的增加。因此，加強兒科醫師對金黃色葡萄球菌肺炎臨床特點及并發癥的認識，方能從根本上避免漏診誤診，改善患兒的預后。

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醫學論文中有關實驗動物描述的要求

在醫學論文的描述中，凡涉及到實驗動物者，在描述中應符合以下要求：(1)品種、品系描述清楚；(2)強調來源交待；(3)遺傳背景；(4)微生物學質量；(5)明確體質量；(6)明確等級；(7)明確飼養環境和實驗環境；(8)明確性別；(9)有無質量合格證；(10)有對飼養的描述(如飼料類型、營養水平、照明方式、溫度要求、濕度要求)；(11)所有動物數量準確；(12)詳細描述動物的健康狀況；(13)對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代；(14)全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

610500 成都醫學院第一附屬醫院兒科

2015-03-03)