手術治療與胸腔內尿激酶溶解纖維素治療包裹性結核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者的療效比較

陳存存，王盛，葉軍，周旭東

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臨床研究

手術治療與胸腔內尿激酶溶解纖維素治療包裹性結核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者的療效比較

陳存存，王盛，葉軍，周旭東

目的 比較包裹性結核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者行手術治療與胸腔內尿激酶溶解纖維素治療的療效差異。方法 選取2014年1月—2015年1月收治的包裹性結核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者110例，在常規抗結核治療與胸腔穿刺抽液治療的基礎上，70例選擇手術治療(手術組)，40例選擇抽液后胸腔內注入尿激酶10萬U+生理鹽水50ml治療(對照組)。比較2組治療后的肋膈角變化、胸膜厚度、肺功能和治療有效率。結果 手術組的總有效率為94.29%，高于對照組的77.50%(χ2=6.882，P=0.009)。手術組患者的胸膜厚度薄于對照組(t=4.927，P=0.000)，用力肺活量(FVC)與第1秒用力呼吸容積(FEV1)大于對照組(tFVC=2.537，P=0.009；tFEV1=3.357，P=0.001)，不良反應發生率低于對照組(χ2=17.153，P=0.000)。影像學檢查示手術組治療后肋膈角清晰，而對照組患者肋膈角模糊或消失。結論 對胸膜纖維板增厚的包裹性結核性胸膜炎患者實施早期手術治療，其臨床療效優于胸腔內尿激酶溶解纖維素治療，值得臨床推廣。

包裹性結核性胸膜炎；胸膜纖維板肥厚；外科治療；尿激酶

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.024

結核性胸膜炎是呼吸系統的常見病，其病因為結核桿菌經由淋巴管或血行擴散至胸膜，或者從近胸膜的原發病灶直接入侵胸膜所導致的滲出性炎性反應[1]。臨床上主要表現為咳嗽、氣急、發熱和病側胸痛等癥狀。若診斷不及時或者治療不當，極易因為胸水吸收過慢、胸膜肥厚黏連和纖維包裹而形成包裹性胸腔積液。其治療較為困難，易留后遺癥，使肋間隙變窄、肺組織受壓，胸膜纖維板增厚，最終損害肺功能[2]。目前臨床上對包裹性結核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者，較為常用的治療方法是胸腔內尿激酶溶解纖維素治療，但療效并不理想。因此，本文選取2014年1月—2015年1月我院收治的110例包裹性結核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者，觀察比較外科手術與胸腔內尿激酶溶解纖維素治療的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月—2015年1月我院收治的初治包裹性結核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者110例。均經實驗室檢查，并結合臨床癥狀與體征，明確診斷為包裹性結核性胸膜炎胸膜纖維板增厚[3]：(1)臨床上有胸腔積液體征，同時伴或不伴有咳嗽、發熱、畏寒、咯痰、胸痛等癥狀；(2)X線胸片或者胸部CT顯示胸腔內有包裹性積液；(3)超聲檢查均顯示胸腔內有少量或中等積液,可見纖維條索狀分隔于胸水內,且積液呈包裹狀,胸膜厚度>6 mm；(4)胸水化驗提示為滲出液,且無腫瘤細胞，普通細菌培養為陰性,腫瘤標志物在正常范圍；(5)行PPD皮試陽性率高；(6)排除其他原因造成的胸腔積液,抗結核治療有效。排除有出血性疾病、凝血功能異常、有尿激酶過敏史或胸部B型超聲提示無法定位穿刺的包裹性胸膜炎患者。110例中男 67例，女 43例，年齡 6～76歲，中位數32.6歲；病程3～74 d,中位數32.6 d，所有患者均為初治。根據治療方法不同分為纖維板剝脫術治療70例(手術組)：男43例，女27例；年齡15～76歲，中位數33.7歲。積液部位：右側37例，左側32例，雙側1例；合并肺結核26例，胸壁結核1例；PPD皮試陰性2例，陽性68例。尿激酶胸腔內注射治療40例(對照組)：男24例，女16例；年齡6～72歲，中位數30.7歲。積液部位：右側22例，左側18例；合并肺結核16例，胸壁結核1例；PPD皮試陰性1例，陽性39例。2組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署知情協議書。

1.2 治療方法 患者均給予常規抗結核(具體治療方案為2HRZE/4HR[4])和支持療法等基礎治療。2組患者均經過超聲定位后行胸腔穿刺，并根據病情每次抽取液量100～1 000ml，每次抽液盡量抽凈。首次抽液量小于600ml，2～3次/周。其中對照組在抽液完成后，通過引流管將尿激酶10萬單位(稀釋于50ml生理鹽水)緩慢注入胸腔，并夾閉引流管6h，囑患者變換體位，使藥物均勻分布于包裹的胸膜腔內,與增厚胸膜充分接觸。間隔1d給藥，直至胸腔積液基本吸收為止。并定期復查胸部正側位X線片以及胸部B型超聲。手術組則在抗結核治療至少1個月之后，確保患者無藥物不良反應，能夠耐受抗結核藥物，術后可以繼續執行抗結核治療方案的前提下，完善各項術前檢查，并在全麻下行胸膜纖維板剝脫術。手術入路選第6～8肋間，具體位置根據術前檢查的膿腔上部和游離切口附近的壁層纖維板而定。使用注射器抽出膿液后，打開并徹底清理膿腔中的膿液、絮狀物與壞死組織，僅保留壁層和臟層纖維板，使用乙醇消毒壁層胸膜與臟層胸膜間的腔隙，并沿切口切開臟層纖維板，于臟層胸膜和纖維板中間剝離纖維板。若患者的臟層胸膜和纖維板嚴重粘連，難以剝除，可連胸膜一同剝離；若粘連緊密或者破入肺組織時，應當改變方向后繼續剝離，破口用細線縫合；若遇無法剝離處，不可勉強剝離，應做“井”字切開。隨后剝離壁層纖維板，檢查手術創面。止血，縫扎。在腋中線和腋后線之間第8或者第9肋間留置管引流。術后3～7d拔除引流管，定期復查X線胸部正側位片以及胸部B型超聲，并強化抗結核治療3個月。

1.3 觀測指標 分別于治療6個月后統計2組患者的肋膈角變化、胸膜厚度情況、肺功能和治療有效率等指標,觀察有無不良反應。

1.4 療效評價 以B型超聲顯示分隔消失、胸水吸收,持續6個月無胸膜肥厚為治愈；以分隔減少,但有部分胸膜肥厚為有效；以B型超聲顯示分隔無消失,胸膜肥厚或胸腔積液存在持續6個月為無效。總有效率=(治愈+有效)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS14.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間采用t檢驗。計數資料以(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效比較 手術組70例患者中，治愈57例，有效9例，無效4例，總有效率94.29%，而對照組40例患者中，治愈21例，有效10例，無效9例，總有效率77.50%，手術組總有效率高于對照組(χ2=6.882，P=0.009)。

2.2 相關指標比較 手術組患者的胸膜厚度薄于對照組(t=4.927，P=0.000)，用力肺活量(FVC)與第1秒用力呼吸容積(FEV1)均大于對照組(tFVC=2.537，P=0.009；tFEV1=3.357，P=0.001)。見表1。此外，影像學檢查發現手術組患者肋膈角清晰，而對照組患者肋膈角模糊或消失。

表1 2組各項指標比較 (±s)

2.3 不良反應 手術組患者術中出血<400ml者47例，400～800ml者21例，>800ml者2例，均無明顯不良反應。對照組患者凝血功能稍下降18例,但均在正常范圍,并無出血傾向等不良反應；另有8例注藥后高熱病例以及胸腔內感染1例，不良反應發生率為22.5%，顯著高于手術組的不良反應發生率0(χ2=17.153，P=0.000)。

3 討 論

胸膜炎是由肺部炎性反應累及胸膜時造成的胸膜炎性病變，常伴有胸腔積液產生。其既可以由一般細菌感染所致，也可由特殊細菌感染而引起，其中，結核性滲出性胸膜炎就是由于結核桿菌及其代謝產物侵犯胸膜而導致的變態反應，造成胸膜的毛細血管通透性增加，包含炎性細胞和各種代謝產物、蛋白質的組織液大量滲出[5]。若胸腔積液較少，則患者僅有胸悶、氣促等癥。若胸腔內長期有積液存在,導致胸壁上大量纖維蛋白沉著,則胸壁與液體邊緣部分產生粘連；若粘連區域又有結核桿菌侵入,或者原發病變活動,或者是由干性胸膜炎形成的病灶,在機體變態反應增強時，粘連之間又產生滲出液,導致粘連不牢的兩側胸膜分開,則中間會形成包裹性積液；同時因為大量纖維蛋白在臟層胸膜與壁層胸膜間形成網狀粘連點,逐步形成多房性胸腔積液；另外纖維蛋白還有炎性作用,改變血管的通透性,促進細胞黏附以及產生膠原蛋白和黏多糖,最終導致胸膜肥厚、粘連,甚至形成彈性纖維蛋白板[6]。而鄰近肺組織會因為胸水的壓迫和相應非彈性纖維層的包裹,造成肺膨脹不全，發生限制性通氣功能障礙,使患者肺功能下降,甚至可以造成端坐呼吸和發紺，嚴重影響患者生活質量[7]。

目前臨床上對于結核性胸膜炎患者，常規給予胸腔穿刺抽液或胸腔積液引流治療，此法在少量胸膜粘連和纖維素分隔包裹患者中療效尚可[8]，程偉波等[9]就曾通過超聲引導進行穿刺抽液并注入尿激酶的方法來治療結核性多房性胸腔積液，并得到了滿意的治療效果。蔣慧等[10]也對包裹性結核性胸膜炎患者使用中心靜脈導管胸腔留置加尿激素注入胸腔治療，總有效率達93.85%。尿激酶作為纖溶酶原激活劑，能夠通過激活纖溶酶原使其轉化成纖溶酶，進而促使纖維蛋白原以及纖維蛋白的降解。因此，胸腔內注入尿激酶后，胸膜腔中的纖維蛋白被纖溶酶降解，不僅降低胸腔積液的黏稠性，而且有助于清除胸膜粘連。同時還能使胸膜表面淋巴管通暢，促進胸水再吸收和胸腔積液的吸收，防止胸膜的肥厚、粘連，減輕肺功能的損害。但對于B型超聲提示有大量纖維素分隔光帶，已有多個房性包裹性積液，尤其是有胸膜纖維板增厚的患者，治療效果并不理想。對于此類患者，若給予胸腔內尿激酶溶解纖維素治療，胸腔穿刺不僅增加了患者的痛苦，而且加重了其經濟負擔，影響其生活質量。故對于包裹性結核性胸膜炎患者，一旦發現胸膜纖維板增厚，應該早期選擇手術治療[11]。采用胸膜纖維板剝脫術治療包裹性結核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者，不僅可以治愈包裹性結核性胸膜炎,而且能夠改善肺功能,這主要是因為纖維板剝脫術消滅了包裹性積液,控制了感染,同時將膈肌、胸壁及肺從增厚的纖維板束縛中解放出來,幫助膈肌、胸壁的功能得以恢復,肺功能得以改善[12～14]。艾成[15]通過研究發現，對于形成胸膜纖維板或包裹性分隔的結核性胸膜炎患者，若患側肺組織無大塊樣、空洞病變，首先考慮纖維板剝脫術治療，可減少肺損傷，重建胸膜腔，恢復胸廓及膈肌的正常運動，有效恢復肺功能縮短結核性胸膜炎病程，減輕患者痛苦[16，17]。故在研究結果中，手術組在各項療效指標和總有效率方面都明顯優于對照組，且不良反應發生率低于對照組。手術組療程結束后觀察包裹性積液及增厚的胸膜纖維板均基本清除，少有粘連，肋隔角也基本清晰。

綜上所述，對包裹性結核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者的治療方案選擇中，在使用規律抗結核方案前提下，應盡早手術治療，對改善患者病情及預后有重要意義，值得在臨床推廣。

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830049 新疆維吾爾自治區胸科醫院胸外科

2015-02-27)