擴張型心肌病QRS時限和左室結構改變及其相關性研究

張志敏，高淑梅，李金萍，侯瑞田，劉會玲

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心血管病研究

擴張型心肌病QRS時限和左室結構改變及其相關性研究

張志敏，高淑梅，李金萍，侯瑞田，劉會玲

目的 觀察擴張型心肌病患者QRS時限及左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD) 、左室后壁厚度(LVPW)及左室射血分數(LVEF)的影響，并探討各指標的相關性。方法 2010年1月—2013年12月收治的擴張型心肌病患者50例設為病例組，又根據QRS時限分為≤110ms亞組15例和>110ms亞組35例；同期健康體檢者65例設為健康對照組，均測量QRS時限、LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF并進行比較，分析病例組QRS時限與LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF的相關性。結果 與健康對照組比較，病例組患者QRS時限、LVEDD、LVESD均增寬、增大(P<0．01)、LVEF減低(P<0．01)，LVPW無差異(P>0.05)?！?10ms亞組的LVEDD、LVESD較≤110ms亞組增大(P均<0．05)，LVPW、LVEF比較差異無統計學意義(P>0．05)。擴張型心肌病患者QRS時限與LVEDD、LVESD、LVEF高度相關(r=0．834，P<0．01；r=0．754，P<0．01；r=0.440，P<0.05)，與LVPW無明顯相關性(r=-0．273，P>0．05)。結論 擴張型心肌病患者QRS時限與LVEDD、LVESD、LVEF呈正相關，聯合應用有利于醫師把握病情進展并指導臨床治療。

擴張型心肌??；QRS時限;左室結構；相關性

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是臨床常見的心肌病之一，其病因目前尚未完全明確，可伴發于已知的心血管疾病，無特異性治療方法，預后差，猝死率高，近年來擴張型心肌病的發病呈增高趨勢。體表12導聯常規心電圖與彩色多普勒超聲心動圖檢查是臨床上擴張型心肌病最常用的輔助檢查方法。QRS時限是近年來體表12導聯常規研究中的熱點，是反映心臟結構變化簡易又極具臨床意義的一項指標[1，2]，其正常值范圍為60～100 ms，QRS時限延長提示心肌病變影響心臟傳導系統，從而發生心室除極時間延長。本文就擴張型心肌病患者心電圖QRS時限和超聲心動圖指標左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室后壁厚度(LVPW) 及左室射血分數( LVEF)的改變及其相關性進行分析，以指導擴張型心肌病患者的臨床診斷與治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2013年12月于我院心內科就診的擴張型心肌病患者50例作為病例組，病例均符合WHO/IS-FC標準[3]: (1) 紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級IV級以上;(2)心臟超聲左室增大，LVEDD>60 mm，LVESD>40 mm，左室收縮功能普遍降低，LVEF<40%，室間隔、左室后壁未見增厚也未見室壁運動異常者。排除可能引起心臟擴大的其他心臟疾病。其中男28例，女22例，年齡28～83(59．3±12．7)歲。病例組以QRS時限110 ms為界限值分成2組(≤110 ms亞組15例和>110 ms亞組35例)，同時期在我院健康體檢者65例作為健康對照組，其中男35例，女30例，年齡36～75(53.5±12.1)歲。2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 檢測方法

1.2.1 心電圖記錄： 采用日本光電9130P心電圖儀進行體表12導聯同步心電圖檢查，紙速25mm/s，振幅10.0mm/mV，測量Ⅱ、V4～V6導聯連續3 個心動周期QRS時限，取平均值。

1.2.2 超聲心動圖檢查： 全部患者皆采用PhilipsiE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2～4MHz，由2名有經驗的專業醫師行超聲心動圖檢查，按照常規超聲心動圖的檢查方法(心電圖同步顯示)，于胸骨旁左心長軸切面，取左室腱索水平用M型超聲測量LVEDD、LVESD、LVPW，于心尖四腔心切面應用雙平面改良Simpson方法測定LVEF。

1.3 觀察指標 比較2組QRS時限和LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF檢測結果，對上述指標進行比較，分析病例組QRS時限和LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF的相關性。

2 結 果

2.1 2組QRS時限和LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF比較 病例組QRS時限、LVEDD、LVESD較對照組增寬、增大(均P<0．01)，而LVEF較對照組減低(P<0．01)，LVPW比較差異無統計學意義(P>0．05)。見表1。

表1 2組QRS時限和LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF比較 (±s)

2.2 病例組不同QRS時限LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF比較QRS時限≤110ms亞組QRS波群無或部分呈室內傳導延遲圖形，無束支阻滯圖形出現；>110ms亞組QRS時限延長，部分成束支阻滯圖形，QRS時限最大者為162ms，QRS波群呈完全左束支傳導阻滯圖形。110ms亞組的LVEDD、LVESD較≤110ms增大(P均<0．05)，LVPW、LVEF比較差異無統計學意義(P>0．05)。見表2。

表2 病例組不同亞組LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF比較 (±s)

2.3 病例組QRS時限與LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF的相關性QRS時限與LVEDD、LVESD、LVEF呈高度正相關(r=0.834，P<0.01；r=0.754，P<0.01；r=0.440，P<0.05)，與LVPW無明顯相關性(r=-0．273，P>0．05)。

3 討 論

擴張型心肌病是一種既受到遺傳因素又受到非遺傳因素影響、病因尚未完全明確的原發性心肌病[4]，隨病程進展擴張型心肌病患者主要表現為左心室擴大和心功能障礙[5～7]。有研究提示，體表十二導聯常規心電圖檢查QRS時限延長是擴張型心肌病患者心肌重構以及不良心血管事件的高危險因子[8]，隨著病情進展，擴張型心肌病患者的QRS時限明顯延長，左心室舒張期末內徑明顯增大[9],射血分數降低，這與本組研究所見相一致，病例組QRS時限、LVEDD、LVESD較健康對照組明顯增寬、增大(均P<0．01)，病例組LVEF較健康對照組低(P<0．01)，QRS時限與LVEDD、LVESD、LVEF的良好相關性使得QRS時限作為體表常規心電圖檢查中的一項指標，對擴張型心肌病患者病情判斷具有重要的臨床意義，在一定程度上反映患者左心室結構隨病情進展而發生的改變。

在本組研究中，我們以110ms為界限值對擴張型心肌病患者進一步進行分組，相對于目前已有的研究中多以120ms作為分組分析的界限指標，具有進一步的臨床提示意義。在Aro等[10]的研究中顯示，QRS時限≥110ms者與QRS時限<110ms者相比，心律失常猝死與心源性死亡、全因死亡的相對危險度和95%可信區間均明顯增高；Kurl等[11]的報道亦同樣顯示，無論有無冠心病及高血壓病史，經校正年齡、飲酒等一般狀況以及血清膽固醇、C反應蛋白等實驗室指標后，QRS時限每增加10ms則伴有更高的心臟性猝死危險，當QRS時限>110ms時心臟性猝死的危險增加2.54倍。擴張型心肌病患者是心臟性猝死的高危人群之一，在本組研究中，體表常規心電圖QRS時限大于110ms的擴張型心肌病患者QRS波群呈傳導延遲圖形，部分患者QRS波群表現為不同程度的束支阻滯圖形，左束支阻滯多于右束支阻滯，其中QRS時限最長者達162ms，呈完全左束支傳導阻滯圖型。統計學分析結果QRS時限與LVEDD、LVESD、LVEF呈高度相關，與Framingham心臟研究結果相一致[12]。擴張型心肌病患者心肌細胞發生病變，以心肌變性、萎縮、纖維化為主，心肌纖維肥大，細胞核固縮變形或者消失，心內膜中膠原以及彈性纖維增加，因損害為彌漫性，其心肌收縮力減弱，LVEF、FS呈明顯降低，兩側心室腔明顯擴大[13，14]，當心肌廣泛纖維化可累及心臟起搏傳導系統，加之繼發于心臟擴大，而出現傳導障礙，導致傳導速度、方向發生改變從而在心電圖上表現為QRS時限的延長，隨著病情進展，心肌細胞拉伸、融解、纖維化加重，導致心室肌重構，心腔擴大明顯，心肌缺血、心力衰竭等多種因素的影響加重，從而導致心臟傳導系統障礙亦逐漸加重，QRS時限延長較初期更為明顯，QRS波群可表現出束支傳導阻滯圖形，心臟擴大與心臟傳導障礙因此存在一定程度的相關性[15]。本組研究的局限之處在于樣本數較小，以及因目前造成擴張型心肌病的病因尚不能完全明確，在患者病情進展的末期，對QRS時限發生影響的其他相關因素較多，可對研究結果造成一定程度的影響，在后續研究中尚需進一步的改進。

綜上所述，QRS時限與LVEDD等的相關性對擴張型心肌病患者臨床病情進展的提示及指導治療作用雖存在一定的局限性，但其簡單易查對臨床醫師仍具有一定的參考作用。對比來看，作為目前擴張型心肌病患者常用的2種輔助檢查手段，超聲心動圖雖然更直觀精確但費用較為昂貴，并且對進行操作的臨床醫生經驗存在一定程度的依賴，體表常規心電圖費用低廉、簡單易行，更便于患者接受及時復查；因此QRS時限作為體表常規心電圖一項十分具有臨床意義的指標，與超聲心動圖相關參數結合應用有利于臨床醫生對擴張型心肌病患者病情進展程度的把握及指導臨床治療。

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3 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.心肌病診斷與治療建議[J].中華心血管病雜志,2007,35(1):5-16.

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10AroAL,AnttonenO,TikkanenJT,etal.Intraventricularconductiondelayinastandard12-leadelectrocardiogramasapredictorofmortalityinthegeneralpopulation[J].CircArrhythmElectrophysiol,2011,4(5):704-710.

11KurlS,M?kikalloTH,RautaharjuP,etal.DurationofQRScomplexinrestingelectrocardiograminapredictorofincidenceofsuddencardiacdeathinman[J].Circulation,2012,125(21):2588-2594.

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13 劉曉暉,張軍.超聲心動圖與心電圖檢查診斷擴張性心肌病的比較分析[J].實用醫技雜志,2008,15(1):67-68.

14 劉延玲,熊鑒然.臨床超聲心動圖學[M].2版.北京:科學出版社,2007:868-873.

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Correlation between QRS duration, LVEDD, LVESD and LVPW in dilated cardiomyopathy

ZHANGZhimin*,GAOShumei,LIJinping,HOURuitian,LIUHuiling.*DepartmentofECG,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiProvince,Chengde067000,China

Objective To observe dilated cardiomyopathy patients’ QRS duration and left ventricular diastolic end diastolic diameter (LVEDD), left ventricular systolic end-diastolic diameter (LVESD), left ventricular posterior wall thickness (LVPW) and left ventricular ejection fraction (LVEF), and to explore the correlation of each index.Methods From January 2010 to December 2013, 50 cases of dilated cardiomyopathy were enrolled as the case group, and according to QRS duration, they were divided to ≤110 ms subgroup (15 cases) and >110 ms subgroup (35 cases); 65 cases of healthy subjects were enrolled as the healthy control group, QRS duration, LVEDD, LVESD, LVPW, LVEF were measured and compared. Correlation among QRS duration and LVEDD, LVESD, LVPW, LVEF were analyzed.Results Compared with health control group, case group patients’ QRS duration, LVEDD, LVESD were all increased (P<0.01),LVEFweredecreased(P<0.01),LVPWdidnotshowdifferences(P>0.05).In≥ 110mssubgroup,LVEDD,LVESDwereincreasedthan< 110mssubgroup(P<0.05),LVPW,LVEFdidnotshowstatisticalsignificancedifferences(P>0.05).Dilatedcardiomyopathypatients’QRSdurationandLVEDD,LVESD,LVEFwerehighlycorrelated(r=0.834,P<0.01;r=0.754,P<0.01;r=0.440,P<0.05),anddidnothavesignificantcorrelationwithLVPW(r=-0.273,P>0.05).Conclusion Dilated cardiomyopathy patients’ QRS duration and LVEDD, LVESD, LVEF are positively correlated, joint application can help physician to guide clinical treatment.

Dilated cardiomyopathy;QRS duration; Left ventricular structure; Correlation

2011年承德市科學技術研究與發展計劃項目(No.201121031)

067000 承德醫學院附屬醫院心電室(張志敏、高淑梅、李金萍)，心內科(侯瑞田)，超聲心動圖室(劉會玲)

2014-12-31)

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.004