淺談醫療保險定點藥店的監督問題

【摘要】醫療保險定點藥店作為豐富醫保用戶看病買藥的途徑，在市場中的存在大大優化了市民的醫療服務水準，但醫療保險定點藥店作為醫保單位簽訂合作協議的市場運作單元，其既需要利潤的獲取，又需要政府與醫保單位的支持，這種支持的前提便是管理與價格的監督，只有在管理上突出的藥店才能獲得政府與醫保單位的合作，但現如今，定點藥店的騙?；蜻`規現象頻發，而對定點藥店的監督機制則有待改善。文章正是基于此，對我國醫療保險定點藥店的監管現狀及改善措施進行分析，希望能為規范藥店的監督管理提供一個參考。

【關鍵詞】醫療保險；定點藥店；監督管理；醫保用戶

醫療保險定點零售藥店是我國醫療保險體制改革中出現的新生事物，其初衷是促進醫院藥房和定點藥店之間的競爭，以改善藥學服務，合理降低藥價各地參保人員的基本醫療權益，紛紛加大對定點藥店的監管力度，提高定點藥店的準入制度的同時，在后期的經營管理中采取定期不定期檢查相結合、醫療費審核與現場檢查相結合、日常檢查與受理舉報相結合等方式對這些定點藥店進行考核。這些監督管理條例的進一步實施促進了醫療保險定點藥店的經營管理規范化，其中就包括對醫保定點零售藥店的營業員或廠方的資格；對柜臺處方藥、非處方藥、外用藥、內服藥的擺放；醫療保險藥品備藥率；醫保消費的上下限額度；醫保藥品的促銷行為等都成為定點藥店被監督的對象。雖然我國在對這些醫療保險定點藥店的監督管理條例上進一步細化深入，但由于監管機制上的欠缺使得定點藥店依然存在些許騙?；蜻`規現象。2009年7～12月間，深圳中聯大藥房作為醫療保險定點藥店，其在經營過程中醫藥換藥、不核驗社?？ā⒁运幬锎笏链黉N、不如實將信息錄入醫保系統等違規手段騙取社?；?，共計1733621元，給整個醫療保險體系造成極大的惡劣影響，進一步拷問了我國定點藥店的監督管理體制。

一、定點藥店監督管理的現狀

（一）準入制度管理

我國對醫療保險定點藥店的準入制度管理分為申請和批準兩個階段，提供申請的藥店在經營面積、年營業額、社會反響、開業時間、營業范圍和營業人員上都有相應的要求，比如江蘇省所以規定的定點藥店年營業額不得少于20萬、至少1名執業藥師，在學歷與資格上有明確的考核制度；醫保單位根據各地的醫療保險定點藥店分布進行考核，考核分數較高者優先布局。但現實情況卻反映了準入制度在執行上的欠缺，很多地方在方圓一百米以內有好幾家定點藥店，且有些營業面積只有三四十平米，既加劇了醫療保險定點藥店的惡性競爭，又影響了醫保人員的購藥體驗，這充分反映了我國定點藥店的準入監督管理制度存在執行不實、審批不嚴格的現狀。

（二）監督檢查頻率

在本論文的研究過程中，通過對部分醫療保險定點藥店在一定時期內的被監督檢查次數進行研究發現，地區與地區之間的定點藥店被監督檢查次數存在較大的差別，與政府物價監管部門或醫保單位較近的定點藥店被檢查的頻率較高，這也是因為監督檢查較為方便的原因，而距離較遠的定點藥店頗有山高皇帝遠的意味，被檢查的頻率通常是一季度一次。同時由于社會參保人員越來越多，醫療保險的形勢也發展為職工醫療保險、居民醫療保險、農村醫療保險等多種形式，造成定點藥店的數量越來越多，使得相關管理部門檢查的難度加大，從而造成對定點藥店的監督檢查頻率越來越高。

（三）網絡信息監督

現如今我國醫保中心對醫療保險定點藥店存在藥價實施監督的價值，通過系統的信息化建設以統一確保藥品的銷售價格不能超過最高限價，而醫保中心的物價信息監督管理系統一般會根據國家發改委定期公布的最高限價文件進行錄入補充，如果定點藥店上傳價格超過最高限價則無法使用藥店信息系統，這種做法是為了保護參保人對藥物購買的過程中不至于在價格上受到欺騙，因為使用醫保卡消費的群眾對價格的重視心理比較弱，容易使定點藥店在經營過程中違規操作的可能。但隨著定點藥店的數量規模越來越大，需要的監督管理信息系統建設也越來越多，這也對物價部門與醫保單位的監督管理提出了新的挑戰。

二、完善醫保定點藥店監管的措施分析

我們國家的大部分地區雖然制定了相應的定點藥店監督管理辦法，但在執行的過程中效果甚微，這也使得監管條例僅僅停留在表面上，還無法在實際市場中產生效果，這需要政府物價部門和醫保單位進行更深入的監管體制改革與更強的監管力度嘗試，以適應對定點藥店的監管需求。

（一）完善定點藥店準入與考核制度

鑒于有些地區對定點藥店的準入審查不夠嚴格，造成市場混亂，有必要對地區內的定點藥店進行重新審核，對一些不符合規定的定點藥店取消其原有資格，這樣做一方面能夠減少定點藥店的數量，便于管理；另一方面有利于緩減定點藥店之間的過度競爭，同時對定點藥店的監督考核進行創新，對銷量突增或較大的藥店進行重點監督，以防其在價格與經營上違背醫療保險定點藥店的管理規定，比如太高的藥物價格或者以藥物易物、過分通過物質獎勵促銷等，違反者進行評級下降、限期整改或付款的處理措施，嚴重的甚至取消醫療保險定點藥店經營資格。

（二）規范監管程序及完善信息系統

根據地區特定的定點藥店配備一定數額的監督管理人員，專人監督特定區域，同時形成負責制。對于監督信息系統強制實行條形碼自動錄入模式，減少操作流程上的手工輸入，建立完備的醫療保險藥品信息庫，包括藥品種類以及相應的價格，對于參保人員的信息也應在信息系統中詳細記錄，規定各種藥物購買的頻率及數額，嚴禁超出規定數額的購買行為。

（三）發動社會監督的作用

在政府部門適當加大對定點藥店監督頻率的同時，也需要采取適當的暗訪模式，可以發動社會群眾對周圍的定點藥店進行監督，設置舉報獎勵制度，呼吁社會公眾和媒體共同對醫療保險定點藥店的監督行為。通過全方位的監督架構來確保定點藥店的規范經驗，使醫保人員得到更好的醫療服務。

三、總結

我國的社會醫療保險定點藥店的監督工作隨著科技水平和人民群眾對就醫服務意識的提高，監督問題也呈現逐步解決的狀態，但所遺留的如何解決監管部門的執行力以及定點藥店的知法守法行為需要我國政府進行不斷的改革嘗試，在科學技術手段的引領下，合理安排專業監督人員，規范監督程序，加強自身能力建設，確保基本醫療保險體系的良性運轉，使市場上存在的醫療保險定點藥店能真正發揮豐富醫保人員看病買藥途徑的作用。

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