醫保審核在醫院管理中的應用

【摘要】隨著我國社會醫療保障體系的不斷發展和完善，天津市新型農村合作醫療保險制度、公費醫療制度與醫保并軌，醫保工作也從最初的面向參保人員的政策咨詢、解釋、宣傳及解決參保人員與醫院之間的糾紛、辦理相關醫保手續，進一步發展到對患者醫療費用的監測與審核。文章通過對日常醫保審核工作中常見問提的分析，提出相應的防范措施，最大限度地減少醫保拒付問題的發生。

【關鍵詞】醫保審核；醫院管理；醫療保障體系；公費醫療制度

由于醫保政策宣傳力度的欠缺，患者及科室人員對醫保知識獲知不足，科室之間溝通不暢，導致醫院內時有政策盲點和誤區，加之天津市醫保辦采用智能審核系統后，實行網上實時監控，對醫保病人不合理費用的查處力度加大，一旦出現違規現象，在當月結算時一律拒付。該院作為三甲醫院，醫保住院病人逐年增多，為加強醫保監控，及時發現并解決醫保病人住院期間發生的不合理費用，合理控制醫保費用，該院于2012年10月成立了審核辦公室，由專人負責，對醫保出院病人的病歷對照費用明細單逐項進行審核，同時監督科室在服務過程中的違規行為。

一、常見問題

（一）全額自費項目無簽字或簽字不全

醫師對藥品、診療項目不熟悉，對超出基本醫療保險支付范圍的醫療項目未征得患者或家屬簽字同意即使用，如全額自費藥品、衛材、檢療項目，超標準床位費等，易發生患者不解而拒付。……