食管癌和肺癌術后乳糜胸的治療和護理探析

摘要：總結19例食管癌和肺癌手術術后并發乳糜胸的護理經驗。食管癌和肺癌術后應密切觀察胸腔引流液量和性狀的變化，以便及早發現乳糜胸，選擇合理的治療方案。合理的營養支持是治療效果的保證。應加強基礎護理，加強心理護理，做好康復期健康教育。13例采用保守治療，6例采用手術治療，均痊愈出院。

關鍵詞：食管癌，肺癌；乳糜胸；胸導管；護理

乳糜胸是食管癌和肺癌切除術術后少見的井發癥，其發生率很低，文獻報道，食管癌術后乳糜胸發生率為0.4%～2.6%，肺癌約為0.1%～1.5%[1]。本研究共收錄了第四軍醫大學唐都醫院胸腔外科于2007年3月～2012年12月19例食管癌和肺癌術后并發乳糜胸患者，經過對癥治療及護理后均痊愈出院，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組19例患者男13例，女6例；年齡43～72歲，平均56.3歲。其中食管癌患者16例，部位：食管上段癌2例，中段癌13例，下段癌1例：手術方式：主動脈弓上吻合10例，主動脈弓下吻合1例，頸部吻合2例。肺癌患者3例，其中右上肺癌2例，右下肺癌1例；3例肺癌均行縱隔淋巴結清掃。出現乳糜胸的時間為術后2～7d，平均3.8d。臨床癥狀表現為不同程度的胸悶、氣促、呼吸困難，患側呼吸音減低，下胸部叩診濁音。胸片提示不同程度的胸腔積液。胸腔引流量>1000ml/d 12例，600～900ml/d 5例，300～500ml/d 2例。

1.2治療方法及結果 5例出現乳糜胸后因胸腔引流量大觀察3～5d后行手術治療，1例經保守治療2w效果欠佳后行手術治療，13例采用禁食、胸腔引流、營養支持等保守治療。所有患者經對癥治療和護理后痊愈出院。

2 護理

2.1密切觀察病情 胸科手術術后并發乳糜胸的典型表現是胸腔引流量明顯增加，幾乎所有的乳糜胸都表現為術后出現稻草色或奶油色胸液，引流量可達500～2000ml/d。早期呈血清樣液體，后期則呈混濁或乳白色，出現典型乳糜樣胸水。乳糜胸患者常因胸腔積液而出現胸悶、呼吸困難等癥狀。因此胸部手術術后，應注意密切觀察胸腔引流液的量、性狀，詢問患者的自覺癥狀，如有無胸悶、氣促。胸腔引流液持續增多，24h胸腔積液量達到或超過500ml，或減少后又增多，呈淡紅色或黃色，與活動性出血不符，須將異常情況及時匯報給醫生。由于食管癌術后早期禁食，所以出現典型乳糜胸的幾率不大，一般發生在術后2～15d。而肺癌術后早期即可進食，乳糜胸出現較早，一般發生在術后1～7d，且胸水呈典型乳白色或粉紅色。

2.2胸腔閉式引流的護理

2.2.1引流量的觀察 胸腔引流量是決定乳糜胸治療方案的重要因素。一般認為胸腔引流量>1500ml/d超過3d應果斷手術，特別是食管癌術后乳糜胸，因患者營養狀況差，且多為胸導管主干損傷，保守治愈機會相對較少。胸腔引流量<800ml/d，可行保守治療，特別是肺癌術后乳糜胸；保守2w胸腔引流量無減少趨勢或增加或患者出現急性營養障礙，可采取手術治療。因此，準確觀察并記錄每24h的胸腔引流液量非常重要，引流量的記錄可采用每天引流瓶刻度旁貼膠布法。每班準確記錄，總結24h引流量。本組5例胸水引流量>1500ml/d，于第1次手術后3～5d再次手術治療；1例胸水引流量在600～1000ml/d，經保守治療2w后無減少趨勢，改行手術治療。13例患者胸腔引流量<800ml/d均采用保守治療痊愈。

2.2.2胸腔引流管堵塞和逆行感染的預防 保持胸腔引流管的通暢引流對乳糜胸的治療有重要而積極的意義。持續通暢的引流可減輕乳糜液對肺的壓迫，使肺重新膨脹封閉胸腔，閉合胸導管及分支。為此，應當妥善固定引流管，保持引流管通暢。協助及指導患者翻身、活動，注意管道有無受壓、曲折及脫出。應當注意長管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽。定期以離心方向擠捏胸腔引流管，可以有效防止引流管阻塞。由于胸液中含有大量血漿及脂肪組織，是細菌良好的培養基，為防止感染，要及時更換引流瓶，并嚴格無菌操作。

2.2.3胸腔引流管拔管指征及護理 胸腔引流量連續2d，<50ml/d，進食流質后引流量無增多，聽診雙肺呼吸音清晰，胸片顯示肺復張良好，無胸腔積液，可以拔除胸腔引流管。拔管后密切觀察患者呼吸頻率、節律，注意有無胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀[2]。本組6例手術后7～9d拔除胸引管，13例保守治療7～12d后拔除胸腔引流管，拔管后均未出現異常情況。

2.3營養支持 由于引流液中含有大量營養物質，術后的應激狀態使患者處于高代謝狀態，故充足的營養支持顯得尤為重要。采用全胃腸外營養是較為理想的營養支持方式。

2.4心理護理 乳糜胸患者體質虛弱，加之術后全身管道多、活動不便，會造成患者情緒低落。而較長時間的禁食部分患者不理解，會產生抵觸情緒，此時應加強巡房，做好解釋工作。

2.5基礎護理 腫瘤患者普遍存在體質較差，免疫功能低下，再加上長期應用抗生素預防真菌感染尤為重要。病情危重者用2%～4%碳酸氫鈉行口腔護理，病情穩定者協助刷牙后予2%～4%碳酸氫鈉漱口；由于患者大多存在低蛋白血癥、水腫，抵抗力低下，因此，應保持臥位舒適、床單整潔，協助翻身，防止壓瘡的發生。

3 討論

乳糜胸是胸外科手術后嚴重并發癥之一，尤其以食道癌手術為多見。胸外科術后并發乳糜胸主要有以下原因：①胸導管壁薄且與食管伴行，特別在主動脈弓附近關系密切，易受損傷；②胸導管解剖變異較多，即使手術中遠離胸導管走形的操作亦有被損傷的可能；③胸導管與淋巴系統之間有交通支，術中廣泛清掃淋巴結，可能損傷交通支及淋巴管；④晚期肺及食管腫瘤常易浸潤周圍組織而發生粘連，病變越廣泛粘連越重，發生乳糜胸的機會則越大[1]。

食管癌與肺癌術后乳糜胸在診斷上也存在不同的特點。由于食管癌術后一段時間內禁食，所以出現典型乳糜的幾率并不大。乳糜胸的診斷主要根據臨床表現，以及胸水的量。蘇丹Ⅲ染色陽性則提供有力的證據，但陰性也不能除外乳糜胸。由于肺癌術后早期即鼓勵患者進食，所以乳糜胸按發生的早，胸水常呈紅色或白色較典型的乳糜樣[3]。

術后發生乳糜胸，胸導管通常充盈不夠、手術結扎時不易辨認、且局部組織水腫質地較脆，容易受到手術損傷。而且胸導管有時有多分支，所以，我們主張結扎胸導管時，于低位將降主動脈與奇靜脈間組織整塊結扎。多數學者反對食管術中預防性結扎胸導管，因為結扎也可引起切割、損傷或漏扎的情況；而且胸導管本身也有一定生理功能。

醫生及護士應密切關注術后引流量的大小以及每天引流量增減情況，這是是否決定手術治療的重要依據。正確的禁食時間及飲食方案是治療效果的保證，應加強禁食期間靜脈營養護理。同時需做好基礎護理工作，輔以心理指導，以促使患者早日康復。

參考文獻：

[1]潘文標，曹子昂，顧旭東，等.胸外科術后乳糜胸的診斷和治療[J].現代醫學，2010，38（5）：550-552.

[2]劉成枝，吳文秀.乳糜胸7例觀察與護理體會[J].醫學理論與實踐，2011，24（16）：1979-1980.

[3]趙峻，張德超，汪良駿，等.肺癌與食管癌術后乳糜胸的比較[J].中華外科雜志，41（1）：47-49.

編輯/哈濤