鈦板肋骨固定治療多根多處肋骨骨折

摘要：目的 探討純鈦肋骨接骨板肋骨固定術治療連枷胸療效。方法 回顧性分析我院2008年9月～2014年10月收治的嚴重胸外傷致連枷胸24例，采用純鈦肋骨接骨板肋骨固定術治療。結果 全部患者手術完畢胸壁反常呼吸消失，術后疼痛及呼吸功能均顯著改善，血氣分析及SpO2漸漸達到正常，連枷胸及ARDS全部治愈，平均住院12d，無1例并發癥。隨訪復查胸廓無畸形，無一后遺癥。結論 對于嚴重胸壁塌陷的連枷胸患者。采用純鈦肋骨接骨板肋骨固定術治療，胸壁塌陷畸形接近矯正，療效滿意。

關鍵詞：連枷胸；嚴重胸外傷；純鈦肋骨接骨板肋骨固定術

我院自2008年9月～2014年10月共收治嚴重胸外傷致連枷胸24例，采用純鈦肋骨接骨板肋骨固定術治療，收到較好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 全組男22例，女2例，年齡20～62歲，平均36歲。因交通事故傷6例，墜落傷3例；雙側多處多根肋骨骨折8例，單側多處多根肋骨骨折16例；其中合并肺挫22例，單側血氣胸15例，8例合并或鎖骨四肢或死亡2例；3例合并肝脾損傷；急診行切開復位內固定同時行肺切除1例。

1.2治療方案 入院后給予抗休克 抗感染 利尿脫水并給予地塞米松等綜合治療。血氣胸明顯者行胸腔閉式引流術，病情能耐受麻醉時可在氣管全麻下根據肋骨骨折部位取后外側切口或腑下直切口行開胸探查，清除胸腔內積血及肺血腫， 修補肺破裂。對于肺挫傷明顯者可作局部楔形切除或肺葉切除。肋骨骨折予以手法復位。從開胸切口上 下或左 右分離胸壁肌肉顯露骨折肋骨，在不需剝離骨膜及游離神經下，根據肋骨的寬度選用常州華森醫療器械有限公司生產的肋骨接骨板，并根據斷裂處的肋骨弧形，對肋骨骨接板進行塑形，用專用肋骨板施夾鉗將肋骨板固定于肋骨骨折處，縫合胸壁肌肉，放置胸腔引流關胸。術后根據患者呼吸功能拔除或帶氣管插管使用呼吸機輔助呼吸引12～18h。

2結果

全組患者手術完畢胸壁反常呼吸消失，術后疼痛及呼吸功能均顯著改善，血氣分析及SpO2漸漸達到正常，連枷胸及ARDS全部治愈，平均住院12d，無1例并發癥。隨訪復查胸廓無畸形，無1例后遺癥。

3討論

3.1連枷胸又稱\"浮動胸壁\"，是多根多段肋骨骨折或多根多肋骨骨折引起的一種嚴重閉合性胸部創傷，往往合并有肺挫傷或血氣胸，常造成呼吸循環功能紊亂及ARDS的發生，死亡率較高，可達17%[1]。連枷胸出現低氧血癥的主要原因是由于反常呼吸運動，使呼吸受限 咳嗽無力 肺活量和功能殘氣量減少，肺順應性和潮氣量降低。患者因疼痛不敢深呼吸和咳嗽，呼吸道易為分泌物阻塞。在引起連枷胸的暴力作用下有46～80%合并有肺挫裂傷（本組達90%以上），然而肺挫傷又是加重患者呼吸窘迫及發生ARDS的重要原因[2]。其治療原則主要是保持呼吸通暢，止痛，盡快行連枷胸固定消除反常呼吸運動，防止休克和感染。近年來對連枷胸施行胸壁或肋骨固定治療基本形成共識，但在固定方法和取材上仍有爭議。筆者認為對嚴重胸外傷肋骨骨折伴連伽胸特別是并發ARDS的患者，應積極給予地塞米松 利尿脫水劑 血管內皮保護劑等保守治療，早期防治ARDS，同時對連枷胸早期進行鈦板肋骨內固定，可以盡快穩定胸壁結構，恢復正常呼吸功能，減輕胸壁疼痛，效果較好。經監測術后呼吸漸漸平穩，PaO2升，PaCO2下降，低氧血癥很快得到改善，ARDS治愈，多數術后即可拔除氣管插管，術后恢復順利。

3.2鈦板肋骨固定治療連枷胸并積極開胸治療內臟損傷，筆者體會有以下優點[3]：①鈦板化學性質穩定，長期體內存放無不良反應，局部無刺激，也不引起感染，對今后的CT 核磁等檢查也無明顯影響，不需要手術拆除。鈦板可根據患者胸壁塑形，手術方法簡單省時，肋骨固定非常牢固，適用于多根多段肋骨骨折固定，可使患者的胸壁軟化 反常呼吸立即即得到糾正，避免了肋骨骨折本身及外固定牽引所引起的疼痛，對肺挫傷的防治和維持胸腔正常負壓起到了良好的作用。可同時處理血氣胸 肺挫傷，也可切開隔肌探查腹腔，對胸腹聯合傷可同期處理，有利于呼吸功能的恢復，縮短了住院時間。②因此法可使塌陷的胸壁及時得到完全復查，制止了反常呼吸運動和縱隔擺動，故可增加胸內負壓和肺的順應性，加大了潮氣量，從而提高PaO2，降低PaCO2，使低氧血癥很快得到糾正。③在綜合治療的基礎上，積極采用開胸探查，早期處理肺挫傷并行鈦板內固定輔助機械呼吸，明顯降低死亡率，也避免因胸廓畸形、脊柱側彎畸形所造成的呼吸功能的部分喪失，利于勞動力的恢復[4]。

我們認為，對連枷胸及肺挫傷的處理原則[5]：①盡早行胸壁固定，盡可能減輕反常呼吸，以保持足夠的通氣。②避免和減輕進行性肺損害。③防止并發癥。④盡量減輕疼痛，鼓勵排痰。加強呼吸道護理。對于多發多段肋骨骨折引發的胸壁不穩定，盡量爭取早期行爪形鈦板內固定術，能有效地解決疼痛及反常呼吸，為其他刨傷和肺挫傷的治療提供良好的支持。手術應只對重點區域的肋骨進行復位固定，在達到穩定胸壁的前提下，不過多地顯露肋骨，增加組織創傷。

參考文獻：

[1]黃孝邁，主編.現代胸外科學[M].第二版.人民軍醫出版社，2010：690.

[2]萬春友，金鴻賓，王若明，等.創傷性連枷胸與肺肺挫傷[J].中國危重病急救醫學，1997（4）.

[3]袁延才，賀端清，莫放林，等.胸部創傷的臨床診治策略[J].中國醫師進修雜志，2006，29（6C）：51，52.

[4]戈峰，LiuM，李琦，等.基礎胸外科學[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2003：518，520.

[5]蘇泓潔，都定元，趙興吉，等.連枷胸的診治進展[J].創傷外科雜志，2008，10（4）：368-370.

編輯/申磊