急腹癥外科診斷及治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展

摘要：近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和臨床診斷治療技術(shù)的不斷完善，外科急腹癥的診斷和治療也得到了巨大的提高，及時(shí)了解外科急腹癥的診斷與治療上的新觀點(diǎn)對外科醫(yī)生是非常必要的，現(xiàn)就外科急腹癥的診斷和治療新進(jìn)展做一綜合評述。

關(guān)鍵詞：急腹癥；外科；診斷治療

外科急腹癥是指以急性腹痛為主要癥狀且急需外科處理，或病情發(fā)展有需要外科處理的可能性疾患。他往往病情危急，需要與內(nèi)科及產(chǎn)科急腹癥相鑒別，特別是一些危重患者，緊急外科手術(shù)與否可能關(guān)系到疾病的整個(gè)過程，對這類患者要求醫(yī)生能盡快、準(zhǔn)確的作出診斷及治療方案，否則，延誤病情，治療不當(dāng)，會給患者帶來嚴(yán)重的危害，甚至死亡[1]。

1 外科急腹癥的診斷

1.1病史采集

1.1.1腹痛發(fā)作的方式與誘因 應(yīng)詳細(xì)了解發(fā)病的誘因，起病的緩急，癥狀出現(xiàn)的前后、主次和演變過程。

1.1.2腹痛的性質(zhì)和部位 ①持續(xù)性的鈍痛或隱痛，多為腹內(nèi)臟器的炎癥或是被膜的過度擴(kuò)展[2]。②陣發(fā)性鈍痛，是由于平滑肌痙攣性收縮所致。③持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加劇者，多表示炎癥與梗阻并存。同時(shí)根據(jù)明顯疼痛的部位，可以初步判斷具體的疾病，如疼痛出現(xiàn)在下腹部可考慮闌尾炎，出現(xiàn)在上中腹，可考慮腹膜炎、十二指腸炎或是胰腺炎等。如果患者疼痛部位不定或是呈現(xiàn)彌散性特征，可考慮腸梗阻、腸穿孔以及腸扭轉(zhuǎn)，此時(shí)應(yīng)當(dāng)以患者最初疼痛部位作為判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.1.3腹痛的程度 大多數(shù)闌尾炎、腹膜炎患者腹痛較輕，多為持續(xù)性隱痛，一般可以忍受，但常因活動(dòng)而加重疼痛，小腸扭轉(zhuǎn)為突然發(fā)生臍周劇烈絞痛，呈持續(xù)性加重、嘔吐頻繁。一旦發(fā)生絞窄，則出現(xiàn)腹膜刺激征。胃十二指腸潰瘍穿孔的腹痛最為劇烈，往往引起休克。老年人對腹痛敏感性低，常自覺腹痛不重，與腹腔內(nèi)病變的嚴(yán)重程度很不相稱，容易延誤病情的判斷。

1.1.4胃腸道癥狀，惡心、嘔吐常為急腹癥的主要癥狀之一。如腹部陣痛伴頻繁嘔吐者多為高位腸梗阻，嘔吐糞樣物則提示完全性梗阻。

1.1.5既往史，如有長期潰瘍病史者突發(fā)上腹劇痛時(shí)，應(yīng)考慮潰瘍穿孔。

1.2體格檢查 急腹癥患者接診后立即進(jìn)行血壓、脈搏、呼吸等生命體征的檢測，觀察神志是否清醒，如煩躁不安或昏迷，多提示病情危重。注意有無休克、脫水等表現(xiàn)。然后根據(jù)望、觸、叩、聽對不同的部位進(jìn)行全面的檢查，觀察是否有腹脹，腹膜刺激征及有無肝脾腫大，腹部包塊以及包塊的大小，質(zhì)地，活動(dòng)度，等，叩診檢查了解患者有無叩擊痛、有無移動(dòng)性濁音及肝濁音界的變化，叩診呈鼓音，提示胃腸道脹氣或者氣腹，常見于腸梗阻及腸麻痹等，移動(dòng)性濁音提示腹腔有腹水或積血，肝濁音界縮小提示腹腔內(nèi)有游離氣體，多見于胃腸道穿孔等，聽診主要了解患者的腸鳴音及有無振水音，腸鳴音亢進(jìn)常見于腸梗阻、腸痙攣等，機(jī)械性腸梗阻時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)伴氣過水聲，腸鳴音減弱常見于急性腹膜炎、腸麻痹等。

1.3輔助檢查

1.3.1實(shí)驗(yàn)室檢查首先進(jìn)行血、尿、便三大常規(guī)檢查，再根據(jù)患者的癥狀及醫(yī)生的初步診斷，進(jìn)行肝功、腎功、血生化、淀粉酶及分泌物等檢查，進(jìn)一步確診疾病。

1.3.2影像學(xué)檢查X線、B超、CT或MRI是重要的檢查手段，往往相互結(jié)合，做到早期診斷，早期治療，腹平片膈下可見游離氣體，提示氣腹，可見多個(gè)液氣平面，提示腸梗阻，可見結(jié)石影，為結(jié)石癥，并可根據(jù)膈肌的位置來判斷腹腔的壓力。B超檢查無創(chuàng)、簡便、迅速并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測，在外科急腹癥中具有重要的診斷價(jià)值，CT或MRI可提供高清晰度的圖像，但比較昂貴，有創(chuàng)，在簡單的檢查不能明確診斷時(shí)，可以提供重要的作用。

1.4診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù) 在診斷不明時(shí)，可進(jìn)行該項(xiàng)檢查，穿刺或灌洗引出的腹液進(jìn)一步化驗(yàn)檢查，以幫助診斷。診斷性腹腔穿刺或灌洗在診斷急腹癥的陽性率可大于90%[4]。

1.5隨著一些新的診斷技術(shù)與方法的出現(xiàn)，結(jié)合臨床觀察的結(jié)果能顯著提高急診病例的初診準(zhǔn)確率[5]，可以使急腹癥的患者盡早解除病痛，包括以下幾種新的方法：⑴腹腔鏡的應(yīng)用，腹腔鏡的應(yīng)用使許多臨床診斷困難的外科急腹癥得到了及時(shí)的診治。Decadt[6]等將腹腔鏡用于診斷較為困難的急腹癥準(zhǔn)確診斷率為64%，腹腔鏡的適應(yīng)證十分重要，①患者的生命體征平穩(wěn)；②血液的流變學(xué)穩(wěn)定；③具有剖腹探查的指征，在操作過程中，對懷疑有腹腔內(nèi)出血的患者需要注意氣腹的壓力不要過高，以免造成氣栓。⑵螺旋CT是一種較新的診斷技術(shù)，迅速為急腹癥的患者提供準(zhǔn)確的臨床資料。尤其對于準(zhǔn)備接受手術(shù)或其他介入方法治療的患者更為有價(jià)值[7]。⑶泛影葡胺造影對于外科急腹癥的診斷，泛影葡胺與鋇劑相比毒性較低全身耐受性好，經(jīng)過腸道造影不會滯留于消化道或引起組織反應(yīng)，吸收及排泄速度快，適用于腸梗阻的患者，對懷疑胃腸道穿孔或出血的患者也可以應(yīng)用，可以顯示出血及穿孔的部位；由于泛影葡胺的流動(dòng)性強(qiáng)，亦可顯示較細(xì)小的瘺管或是穿孔[8]。但對于各種原因引起的嚴(yán)重脫水患者，泛影葡胺的使用具有一定的危險(xiǎn)性。

2 外科急腹癥的鑒別診斷

急腹癥分為外科急腹癥、內(nèi)科急腹癥及婦科急腹癥。

婦產(chǎn)科急腹癥以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主，常伴有白帶增多，陰道流血，或有停經(jīng)史，月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)，婦科檢查可明確疾病的診斷。

3 外科急腹癥的治療

外科急腹癥對尚未明確診斷時(shí)的處理：⑴禁止濫用止痛藥，尤但切忌使用中樞性止痛藥如嗎啡、哌替啶等以免掩蓋癥狀，延誤診斷[9]，瀉劑或灌腸。⑵禁食、胃腸減壓。⑶靜脈點(diǎn)滴抗生素，有作者觀察了137例感染性急腹癥急診手術(shù)的患者并總結(jié)了局部應(yīng)用抗生素的原則[10]：①局部抗生素的應(yīng)用必須同全身應(yīng)用相結(jié)合，并在藥物選擇性上盡量一致；②抗生素的使用不能簡化手術(shù)的操作步驟；③嚴(yán)格控制局部應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證，減少耐藥菌株的產(chǎn)生機(jī)率；④不能忽視抗生素的一般應(yīng)用原則；⑤局部應(yīng)用的抗生素經(jīng)門靜脈被肝臟代謝吸收速度快，不會影響全身抗生素的用。⑷抗休克治療。對已明確診斷的首選手術(shù)治療，通過手術(shù)切除病灶或解除梗阻因素，修補(bǔ)穿孔、清除局部壞死的組織、造瘺等方法，并且達(dá)到充分的引流。急診手術(shù)要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。穩(wěn)是指不要在在未明確診斷時(shí)，盲目的剖腹探查。準(zhǔn)備選擇治療方法是，一定要掌握好適應(yīng)癥。快是指診斷一旦確立，一切處理及治療措施均應(yīng)迅速進(jìn)行，爭分多秒，以盡快解決患者的病痛。此外心理的準(zhǔn)備也很重要，急腹癥手術(shù)是造成醫(yī)療糾紛的常見原因，術(shù)前對于患者家屬的心理準(zhǔn)備也是臨床醫(yī)生的工作重點(diǎn)[11]。另外，腹腔鏡在外科急腹癥中也存在一定的發(fā)展空間，外科急腹癥中腸梗阻病例非常多見，腹腔鏡對于急性腸梗阻患者的治療不受患者胖瘦，腹壁厚度的限制，能夠迅速鑒別出急性腸梗阻的病因，是粘連成角，腸管扭轉(zhuǎn)或是套疊，腹壁疝，并可迅速解除梗阻的病因[12]。

外科急腹癥，病情復(fù)雜變化迅速，嚴(yán)重可昏迷、休克、甚至導(dǎo)致死亡。它要求診斷準(zhǔn)確、快速、避免漏診、誤診，以盡快實(shí)施手術(shù)，解除患者的痛苦，因此早期診斷非常的重要，外科醫(yī)生一定要掌握急腹癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合一些輔助檢查，明確診斷，必要時(shí)要及時(shí)進(jìn)行科室間的會診，以盡快救治患者，提高患者的生存質(zhì)量。

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編輯/蘇小梅