淺談病案管理工作與醫(yī)學(xué)倫理

摘要：病案管理是醫(yī)院管理中重要組成部分，病案管理不僅能為醫(yī)院的管理、臨床、教學(xué)、科研提供幫助，而且也能為院外提供重要的信息資料。隨著社會的發(fā)展，人們的法律意識、保險意識的增強，關(guān)系到醫(yī)院管理的醫(yī)風(fēng)的建設(shè)。病案管理體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)倫理強調(diào)的責(zé)任與義務(wù)，既以人類健康和醫(yī)學(xué)發(fā)展為己任，提高生命質(zhì)量的認(rèn)識有了更大的提高，對醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)管理，有者十分重要的意義。

關(guān)鍵詞：病案管理；醫(yī)學(xué)倫理

Discussion on the Management of Medical Records and Medical Ethics

JIN Jian-hua1，ZHOU Dong2，ZHOU Jin-song3

（1.Huainan Fourth People's Hospital，Huainan 232052，Anhui，China；2.Anqing Medical College，Anqing 246000，Anhui，China；3.The people's Hospital of Lingbi County，Lingbi 234200，Anhui，China）

Abstract：Medical record management is an important part of hospital management，medical record management is not only for hospital management，clinical，teaching and scientific research to offer help，but also provide important information for outside the court.With the development of the society，people's legaphasizes the responsibility and obligation，with both human health and the development of the medical responsibility，to improve the recognition of the quality of life has improved more，medical technology and scientific management of hospital，has the extremely vital significance.

Key words：Medical record management； Medical ethics

病案管理與醫(yī)學(xué)倫理是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，既不同于臨床醫(yī)護工作，又不同于一般檔案管理工作，病案管理的職能不僅是一般的回收、整理、裝訂、編號、歸檔、提供等等。重要的是病案質(zhì)量監(jiān)督與控制及提供（復(fù)印）。病案管理工作者與患者交談中必須做到尊重患者，當(dāng)患者敘述不清楚或語言啰嗦時不得粗暴制止，而是耐心引導(dǎo)，使患者有安全感，以取得患者的信任。病案質(zhì)量的優(yōu)劣關(guān)系到醫(yī)院管理的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，關(guān)系到醫(yī)學(xué)教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研、病案管理與病案歸檔、病案信息管理與保險及醫(yī)療糾紛、病案提供與復(fù)印、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計和攸關(guān)患者診療與健康等一系列問題。因此，提高病案管理者的整體素質(zhì)體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)倫理強調(diào)的責(zé)任與任務(wù)。

1 病案管理工作者崗位設(shè)計

1.1科室領(lǐng)導(dǎo)的管理水平、業(yè)務(wù)能力、專業(yè)程度。

1.2病案管理者都有一份完善的崗位職責(zé)。

1.3熟練掌握本崗位具備的知識與能力。

1.4堅持以“全面病案管理質(zhì)量為中心”的服務(wù)原則。

1.5精通計算機軟硬件操作、做好日常的維護工作、保證系統(tǒng)的正常運行。

1.6完善職業(yè)知識的儲備和更新。

1.7維護病案的真實性、完整性。

1.8遵紀(jì)守法、保護患者的隱私權(quán)。

2 病案管理工作者的職業(yè)道德規(guī)范

2.1熱愛病案工作崗位、忠于病案管理事業(yè)、做好病案工作。

2.2工作作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)一絲不茍。

2.3維護病案的原始性、真實性、完整性。

2.4保護患者的隱私權(quán)、不得外泄。

2.5按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定、熱情主動為所有利用者提供公正優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2.6勤奮學(xué)習(xí)不斷更新專業(yè)知識。

2.7端莊醫(yī)療作風(fēng)、提高醫(yī)德境界。

2.8做合格醫(yī)務(wù)工作者。

3 病案管理工作體現(xiàn)了醫(yī)德倫理強調(diào)的責(zé)任與任務(wù)

病案的形成是患者從入院到出院醫(yī)療全過程的各種文字和圖像的記錄，也是治療疾病過程的真實規(guī)范記錄，是醫(yī)師獲得患者病情資料和提供疾病診斷的主要依據(jù)。醫(yī)院每個職工都要堅持“以患者為中心”的醫(yī)療倫理為原則，做到尊重患者的權(quán)利，對患者要有博愛和同情子心，對工作要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)態(tài)度，正確判斷醫(yī)療效果和評價質(zhì)量，疾病診斷名稱，費用的繳納，就醫(yī)務(wù)工作本身而言是對醫(yī)學(xué)與患者態(tài)度問題。病案管理工作的全過程中，如果對病案的質(zhì)量監(jiān)控好，醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)就會不斷得到提升[1-2]。

4 出院病案歸檔過程管理

真實性、完整性是病案歸檔的基本要求，一份完整的出院病案內(nèi)容包括五大部分，病案首頁、醫(yī)療病程錄、護理記錄、醫(yī)技檢查報告和其他需要歸檔保存的資料。出院病案歸檔包括兩個環(huán)節(jié)，第一環(huán)節(jié)由病區(qū)質(zhì)檢主管醫(yī)護管理人員完成病歷的質(zhì)控工作，第二個環(huán)節(jié)是由病案科工作人員對病案進(jìn)行系統(tǒng)的審核、檢查、整理、裝訂、登記、歸檔、借閱、復(fù)印。重點檢查，病案首頁、書寫規(guī)范、手術(shù)同意書及簽名。

5 病案的信息化管理

病案信息是醫(yī)院檔案信息的重要組成部分，是醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的工作基礎(chǔ)。當(dāng)前，隨著，（醫(yī)療事故處理條例）的頒布，病案工作已引起各級各類醫(yī)院的普遍重視，病案管理已從原本單純服務(wù)轉(zhuǎn)向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營型、社會服務(wù)型轉(zhuǎn)變。主要以多媒體和數(shù)字化為主要特征，而電子病案的產(chǎn)生，突破了單純性的計算機輸入病案信息的局限性，并最終使檔案的資源實現(xiàn)數(shù)字化、有序化、標(biāo)準(zhǔn)化、網(wǎng)絡(luò)化，以滿足社會各方面對病案信息利用的迫切需要。

6 病案管理工作在醫(yī)療保險理賠中的作用

隨著社會的進(jìn)步和保險體系的不斷完善，醫(yī)療保險作為國家和社會向法定范圍的公民提供疾病預(yù)防、治療、傷殘費用和服務(wù)的一種社會保險，病案作為一種醫(yī)療科技檔案是醫(yī)護人員的書寫、診斷、檢查、治療、護理的主客觀真實文字的記錄，對病案有序和科學(xué)管理至關(guān)重要。病案的完整性管理使醫(yī)療保險機構(gòu)理賠有了可靠依據(jù)[3]。

7 病案管理工作與醫(yī)療糾紛及復(fù)印

病案管理中存在的問題：①患者與職工有親屬關(guān)系時，直接從病房把病歷取走，醫(yī)生護士對病案的及時回收認(rèn)識不足，患者出院后遲遲不交病案，死亡病案拖欠不交，個別醫(yī)務(wù)人員將一些技術(shù)含量高和疑難、罕見的疾病資料用于科研而私自留用，甚者個別進(jìn)修、實習(xí)人員把病歷當(dāng)做教材“借走”等都將造成病案丟失和拖延歸檔；②病案借閱上存在的問題，長期不還，借閱中有涂改或最新改寫-現(xiàn)象；③部分申請人提出對病案復(fù)印復(fù)制申請時，未能提供證明其身份的有效證件和法定證明材料；④病案管理工作者及醫(yī)護人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)“醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定”，熟練掌握有關(guān)內(nèi)容，同時病案管理人員必須具有的法律意識，良好的道德修養(yǎng)，高度的敬業(yè)精神和強烈的職業(yè)責(zé)任感。

病案管理工作的基本目的是為醫(yī)院與社會提供病案信息服務(wù)，病案利用是病案管理各項工作的出發(fā)點和歸屬，因此努力提高病案管理工作的責(zé)任心，道德修養(yǎng)，做到高度敬業(yè)和強烈的職業(yè)責(zé)任感，以使病案更好的為醫(yī)院為社會服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉愛民.主編.醫(yī)院管理學(xué)分冊[M].人民衛(wèi)生出版社，2003：3.

[2]畢學(xué)君.張曉蕓.談病案質(zhì)量管理[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2000，16（6）：338.

[3]李春蘭.病案質(zhì)量管理與醫(yī)療糾紛的關(guān)系[J].中國病案，2006，7（8）：25-26.

編輯/哈濤