急性重癥胰腺炎治療方法研究進展

摘要：急性重癥胰腺炎（severeacutepancreatitis）是臨床上一種常見的急腹癥，其特點是病情發展迅速、并發癥多、死亡率高、治療難度大。目前的治療方法主要有內科保守治療、外科手術治療及個體化綜合治療等多種治療方案。我們對SAP近年來的主要治療方法及相關研究做一綜述。

關鍵詞：急性重癥胰腺炎；內科治療；外科治療

1急性重癥胰腺炎

SAP是AP中病情危重且死亡率高的一種類型，主要表現為胰腺壞死、細胞因子激活、全身炎癥反應綜合征（SIRS）及多器官功能障礙綜合征（MODS），死亡率達30%左右[1]。基于SAP的病情兇險、并發癥多、死亡率高，故臨床上對SAP的治療一直存在著較大的分歧。近年來，隨著對SAP發病機制的深入研究，現代影像技術、ICU監護、抗菌藥物、抑酶藥物、營養支持、外科手術等相關技術快速發展，臨床上對SAP的治療也提出了多種不同的治療方案。

2急性重癥胰腺炎的發病機制

SAP的發病機制是一個復雜的、多因素參與的病理生理過程，并不能進行單因素進行分析。傳統學說認為\"自身消化學說\"及\"共同通道學說\"是SAP的發病基礎。近年來，在大量的臨床及實驗室研究基礎上，多位學者提出了一些新的觀點及學說，如：微循環障礙學說、腺泡內鈣超載、腸道細菌移位、高脂血癥因素、細胞因子學說、炎性介質學說等多種觀點[2]。但關于SAP具體的發病機制需要更多的學者進行深入的研究，為治療SAP提供更精確的循證醫學證據。

3急性胰腺炎的內科治療

3.1激素的使用 近年來，國內外學者關于及早應用糖皮質激素治療SAP已有多次報導，早期激素治療可有效的抑制疾病病情的發展。有實驗證明：在炎癥早期短程、大劑量使用地塞米松可抑制SAP危重狀態并抑制其進展，促進炎癥緩解，產生良好的降溫、抗毒、抗炎、抗休克等作用[3]。其治療機制包括：a、緩解血管痙來，改善組織及器官的微循環b、穩定細胞膜保護各類細胞的完整性、減輕胰腺的自身消化c、誘導抗炎性細胞因子產生及抑制促炎性細胞因子的產生，降低SAP的嚴重度。總之，早期、短程、足量地使用糖皮質激素可以從多方面的控制SAP的病情發展，但使用過程中需要嚴格把握用藥指征，并密切觀察使用激素帶來的并發癥。

3.2抗生素的使用 大量的臨床研究表明，感染是導致SAP高死亡率最重要的因素之一。SAP導致的感染多數為混合感染，常見的為革蘭陰性菌、革蘭陽性需氧菌及其革蘭陽性厭氧菌所致的復數菌感染，也可因合并真菌感染而成為雙重感染[4]。這就要求在防止胰腺感染的抗菌藥物選擇上兼顧多方面的因素。國內外有研究表明，通過測定頭孢菌素、喹諾酮。氨基糖苷類、伊米配能、青霉素、甲硝唑等多種抗生素抑制胰腺感染的有效率，依米配能的有效率最高，氨基糖苷類的有效率最低。另外，在組織藥物濃度方面，Bassietal[5]研究了多種抗生素在血清及在胰腺壞死組織中的濃度分布情況，結果發現，甲硝唑和培氟沙星在胰腺壞死組織中可以繼續保持較高的有效濃度。因此，在治療SAP時，應選擇容易通過血胰-屏障、在胰周易達到高濃度的抗生素，同時，在用藥時可聯合應用多種抗生素。當然，對于不同的病人需要根據具體的病情特點來選擇合適的抗生素。

3.3 ICU監護的應用 近年來，隨著ICU的逐步建立和完善，ICU的早期預防能使SAP患者順利渡過危險期，甚至避免和逆轉多器官功能不全綜合征的發生與發展。ICU的主要監測及治療措施有：呼吸功能監測；循環監測；腎功能監測。總之，對于明確或可疑診斷為SAP的患者，應隨時轉入ICU監護及治療，防止病情的惡化及發展。

3.4抑制胰腺的分泌 目前國內經過實踐檢驗證實抑制胰腺分泌的藥物可以降低SAP死亡率，減少并發癥的發生，常用的藥物有：生長抑素、奧曲肽、加貝酯等。該類藥物的治療機制為：抑制生長抑素、胰內分泌激素病理性分泌增多，減少內臟血流，還能降低胃排空和膽囊排空，抑制縮膽囊素-胰酶分泌，減少胰腺分泌，對胰腺實質細胞膜有保護作用[6]。故目前臨床上內科治療過程中都常規應用奧曲肽等藥物抑制胰腺分泌作用，以減少胰液分泌、緩解嘔吐及腸梗阻患者的癥狀。

4急性胰腺炎的內鏡治療

近年來，大量臨床研究已證實在SAP的早期行內鏡治療能迅速緩解癥狀，降低外科手術的并發癥及病死率。目前內鏡治療方法主要有：ERCP、EST、ENBD，EST、ENBD等，這些治療方式均可解決膽胰管分流及引流，阻止胰酶釋放和被激活，防止胰腺的自身消化及造成器官的損傷，因此SAP的患者經保守治療6～8h以上癥狀無明顯緩解時均可考慮急診下行ENBD、EST治療，但應注意內鏡治療引起的感染問題。

5急性胰腺炎的外科治療

5.1外科手術時機的選擇 由于SAP的病情復雜、死亡率高，一直以來對于SAP是否行手術治療存在著很大的爭議。目前臨床普遍認為出現下列情況時可行外科手術干預：①重癥胰腺炎進行抗休克治療24～48h仍不見好轉；②SAP合并膽道梗阻且腹腔內出血、消化道穿孔、腹膜間隔綜合征等情況；③保守治療過程中出現胰腺壞死、胰周膿腫及彌漫性化膿性腹膜炎；④急性爆發性胰腺炎經保守治療癥狀無緩解甚至加重出現MODS[7]。一旦患者出現上述情況，要及時性手術治療，以免延誤病情失去手術時機。

5.2手術方式的選擇 SAP外科手術的目的是建立高效引流、清除感染和壞死的胰腺及胰周組織，故對不同的病因、胰腺局部病理改變情況可采用不同的手術方式。目前國內外多采用以下幾種手術方式：①對于有膽源性胰腺炎伴膽道梗阻或膽管炎患者，一般實施開腹膽囊切除術+膽總管切開取石、T管引流術；②閉式腹膜后腔灌洗引流術：手術采取胰腺包膜切開、壞死灶清除、胰床松解、置管引流及術后充分胰腺沖洗，此術式己清除了壞死灶，又利于防止壞死進一步發展，且引流通暢，療效滿意，可使再次手術機會明顯減少；③B超或CT引導下經皮穿刺置管引流術；④經口胰腺內沖洗引流術及腹腔鏡下壞死組織切除術。

6展望

一直以來，關于SAP的具體治療方案存在著不同的觀點，一些學者主張以內科保守治療為主，而有些主張以外科手術治療為主[9]，通過對SPA國內外臨床研究情況分析后個人認為，對SAP的治療不應機械的以內科保守治療或外科手術治療為主，應根據患者的不同病情、不同病因、疾病的進展情況采取相應的治療措施，臨床上應該以內科保守治療與外科手術治療相結合[10]，如果有條件允許可進行個體化治療，提高SAP的治愈率。希望未來有更多的專家及學者對SAP的病因及治療方案進行進一步的研究，對SAP的治療提供更多的方案。

參考文獻：

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[10]田亞楠.急性重癥胰腺炎死亡預后分析[D].山東大學，2012.編輯/申磊