妊娠期糖尿病的診斷治療新研究

妊娠期糖尿病（gestational diaetes mellitus，GDM），定義是指妊娠期首次發生和發現的不同程度的糖代謝異常，該定義包括妊娠前已經存在但被漏診的孕前糖尿病者以及孕期伴隨發生的糖耐量異常者[1]。不同的種族發病率差異大，研究表明華人和亞洲人的發生率比其他種族高3～7倍[2]，隨著我國人民生活方式的改變，發病率逐年升高，2006年的調查研究顯示我國GDM的發病率為4.3%[3]。G DM對母兒的影響與孕婦血糖升高的時間和血糖控制的水平密切相關，早診斷和及時治療是降低母兒并發癥的關鍵。

1 GDM的危險因素

許多研究表明糖尿病家族史、妊娠期糖尿病史、孕婦低出生體重、產科因素、孕周及妊娠合并高血壓、吸煙、家庭經濟狀況以及母親的種族、年齡、超重或肥胖、多囊卵巢綜合征、乙型肝炎病毒攜帶狀態、早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、無明顯原因的多次自然流產史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等均是發生GDM的危險因素。

2 GDM對母兒的影響

GDM可導致早產、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、手術產和產傷、酮癥酸中毒、產后出血等發生率增加；對圍產兒可造成巨大兒、胎兒宮內慢性缺氧、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、高膽紅素血癥、紅細胞增多癥等[4]。將來GDM患者發展為2型糖尿病（DM）的風險較普通人群高7倍以上。其子代遠期發生糖代謝異常、高血壓、肥胖的風險也增加。

3發病機制

GDM的發病機制尚不清楚，正常孕婦妊娠后胰島素敏感性下降，胰島素分泌代償性增加[2]。到孕中晚期胎盤分泌有抗胰島素作用的激素量增加，拮抗胰島素作用增強，胰島素分泌不足的孕婦不能代償這種變化，出現血糖升高，發生GDM[1]。新的研究表明GDM的發生還與多種脂肪因子如內脂素、脂聯素、腫瘤壞死因子-α等有關。

4 GDM的篩查和診斷

4.1 GDM的篩查 ①首次產前檢查的孕婦先行糖尿病高危因素評估，無高危因素者行空腹血糖檢查，如果空腹血糖≥7mmol/L，診斷為孕前糖尿病[5]。②存在高危因素的孕婦行75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），采用非孕期糖尿病的篩查和診斷標準。③非糖尿病孕婦在妊娠24～28 w進行75 g OGTT檢查。

4.2 GDM診斷標準 采用2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織（International Association of diabetic pregnancy study group，IADPSG）推薦的GDM診斷標準為：空腹、1 h、2 h三項血糖的診斷界值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，三項血糖值如有任何一項達到或超過上述標準，即可診斷為GDM。早孕期空腹血糖≥5.1 mmol/L不診斷為GDM。GDM的規范檢查方法：試驗前3 d，停用可能影響該試驗的藥物，如糖皮質激素、受體興奮劑及利尿劑等，碳水化合物攝入量≥150 g/d。受試者空腹8～14 h，在早晨7∶00～9∶00開始試驗，先在采靜脈血測空腹血糖，然后口服溶于250～300 ml水中的無水葡萄糖75 g，5 min內服完。從喝第1口糖水開始計時，于服糖后1 h、2 h采血測血糖，試驗過程中，受試者不進食，不喝茶，不吸煙，不做劇烈運動，可飲水。

5 GDM的治療

5.1飲食治療 GDM孕婦應接受營養學家的營養咨詢，制定個性化的營養治療方案，75%～80%的GDM患者以飲食治療為主，大多數GDM患者僅需合理營養即可使血糖控制滿 意[6]。飲食治療是GDM最主要和最有效的治療方法，不僅有利于控制孕婦的體質量，改善高血糖狀態，且能提高靶組織對胰島素的敏感性，增強其與胰島素的結合力。孕期控制過剩熱量的攝入對GDM患者及其胎兒有較好的預后。理想的飲食應該是既能提供維持妊娠的熱量和營養，不引起饑餓性酮體產生，保持正常的體質量增加，不致于影響胎兒發育，又能嚴格限制碳水化合物含量不致引起餐后高血糖。飲食應定量、定時，以達到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳。根據孕前體重指數、標準體重及體力勞動等情況計算日需總能量，孕早期同孕前，孕中、晚期增加200 kcal/d[9]。三大營養素比例[2]：碳水化合物占45%～55%，蛋白質占20%～25%，脂肪占25%～30%。合理搭配食物生糖指數（GI）低的食物，每天應攝入膳食纖維25～30 g[7]。分成4～6餐/d進食，保持尿酮陰性。

5.2運動療法 長期規律的運動可以改善GDM的空腹血糖和餐后血糖。應進行至少30 min/d的有氧運動，運動要循序漸進，量力而行，一旦出現宮縮則停止運動。其治療GDM的機制在于：促進葡萄糖的利用，降低血糖，提高機體對胰島素的敏感性及反應性，改善胰島素抵抗狀態，減輕或控制體質量。

5.3藥物治療 當GDM患者的空腹血糖>5.8 mmol/L，或經飲食治療餐后1 h血糖>7.8 mmol/L，餐后2 h血糖>6.7 mmol/L，及持續出現尿酮或聯合運動療法不能控制時需加用藥物控制血糖。

5.3.1胰島素治療 補充外源性胰島素是藥物控制GDM糖代謝紊亂的最佳選擇。胰島素可使血糖水平得到很好控制，并能顯著降低巨大兒的發生率，減少剖宮產和產傷的發生。胰島素用量應個體化，常用的胰島素為人工合成的人胰島素，孕期應用不易產生抗體，對胎兒安全，一般選用短效和中效胰島素，超短效的胰島素類似物因具有作用快、控制餐后血糖效果佳及能上調胰島素受體敏感性的特點，可能成為治療GDM的一種新手段[8]。

正常體型者胰島素用量為妊娠早期0.3～0.5 U/kg/d，妊娠中晚期0.5～0.7 U/kg/d。大多數GDM患者所需胰島素的劑量≥0.6 U/kg/d，一般按0.4 U/kg/d作為起始用量，早上2/3，晚上1/3，預混胰島素可采用諾和靈30○R、諾和銳30○R、諾和靈50○R。如果GDM患者多次皮下注射胰島素仍持續高血糖且波動較大，建議使用胰島素泵治療，它安全有效且方便GDM患者不規律進餐的需要。應用胰島素泵時胰島素的總量是原注射劑量的75%～80%，其中50%為基礎量，50%為追加量。胰島素的劑量要隨孕婦體質量、孕期的增加和胎兒的成長而調整，妊娠的最后4 w因胎兒生長快速，其從母體攝取更多的葡萄糖，孕婦的胰島素需要量開始減少，要及時減少基礎量和追加量，特別是過夜的基礎量。

5.3.2開拓中藥治療 胰島素抵抗是GDM發病的重要原因，增加胰島素敏感性是治療的有效方法之一。中藥治療胰島素抵抗和增加胰島素敏感性作用已被實驗研究證實，如大黃、知母的水提取液、黃連素、中藥復方加味桃仁承氣湯、金芪降糖片等均有改善胰島素抵抗狀態，增加胰島素敏感性，降低血糖的作用，為中藥治療GDM提供了可能。

6分娩方式

GDM不是剖宮產的指征，血糖控制理想，胎兒發育正常，產科條件好，應盡量陰道分娩，產程宜在12 h內結束，產程過長易發生酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險[1]。 孕38w左右的GDM患者如血糖水平控制不好，出現產科巨大兒或妊娠高血壓綜合征等并發癥，應行剖宮產；有死胎死產史等應放寬剖宮產指征。無論是剖宮產或陰道分娩，分娩時或手術時均應嚴密監測血糖。

7產后處理

分娩后隨著胎盤的排出，抗胰島素的激素迅速下降，應及時調整胰島素用量，產后24 h胰島素的用量減至原來的1/2～1/3[2]。產后6 w，多數GDM患者血糖可恢復正常，不需要再用胰島素，但有60%～70%的GDM患者于產后或產后數年（大多為5年）后會發生2型糖尿病，因此產后隨訪很有必要。需在產后6～8 w再次復查75 g葡萄糖耐量試驗，如正常，則應每1～3年復查1次。

綜上所述，應重視GDM的治療，加強對GDM患者的血糖監測和控制，采取多種治療方法，盡可能使其血糖控制在正常范圍或接近正常范圍，減少圍生期并發癥的發生。

參考文獻：

[1]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010[J]. Diabetes Care， 2010，33（suppl 1）：11-61.

[2]叢林.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療[J].安徽醫學，2009，30（4）：364-365.

[3]Yang H，Wei Y，Gao X，et al. Rish factors for gestational diabetes mullitus inChinese women：a prospective study of 16，286 pregnant women in China[J].Diabet Med，2009，26：1099-1104.

[4]楊慧霞.妊娠合并糖尿病對孕婦和圍產兒的影響[J].中華醫學情報信息導報，2005，20（3）：14.

[5]楊慧霞.妊娠期糖尿病篩查和診斷策略的變遷[J].實用婦產科雜志，2011，27（7）：482-484.

[6]李光輝，張為遠.妊娠期糖尿病個體化營養治療的臨床實踐及循證依據[J].中華圍產醫學雜志，2011，14（4）：196-199.

[7]中國營養學會.中國居民膳食指南（2007）[M].拉薩：西藏人民出版社，2009，19：201-205.

[8]齊衛紅.妊娠期糖耐量受損與妊娠結局的關系[J].青島大學醫學院學報，2004，40（3）：259-260.編輯/張燕