妊娠期糖尿病的診斷治療新研究

妊娠期糖尿病（gestational diaetes mellitus，GDM），定義是指妊娠期首次發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，該定義包括妊娠前已經(jīng)存在但被漏診的孕前糖尿病者以及孕期伴隨發(fā)生的糖耐量異常者[1]。不同的種族發(fā)病率差異大，研究表明華人和亞洲人的發(fā)生率比其他種族高3～7倍[2]，隨著我國人民生活方式的改變，發(fā)病率逐年升高，2006年的調(diào)查研究顯示我國GDM的發(fā)病率為4.3%[3]。G DM對母兒的影響與孕婦血糖升高的時間和血糖控制的水平密切相關(guān)，早診斷和及時治療是降低母兒并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1 GDM的危險因素

許多研究表明糖尿病家族史、妊娠期糖尿病史、孕婦低出生體重、產(chǎn)科因素、孕周及妊娠合并高血壓、吸煙、家庭經(jīng)濟狀況以及母親的種族、年齡、超重或肥胖、多囊卵巢綜合征、乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)、早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等均是發(fā)生GDM的危險因素。

2 GDM對母兒的影響

GDM可導致早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、手術(shù)產(chǎn)和產(chǎn)傷、酮癥酸中毒、產(chǎn)后出血等發(fā)生率增加；對圍產(chǎn)兒可造成巨大兒、胎兒宮內(nèi)慢性缺氧、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、高膽紅素血癥、紅細胞增多癥等[4]。將來GDM患者發(fā)展為2型糖尿病（DM）的風險較普通人群高7倍以上。其子代遠期發(fā)生糖代謝異常、高血壓、肥胖的風險也增加。

3發(fā)病機制

GDM的發(fā)病機制尚不清楚，正常孕婦妊娠后胰島素敏感性下降，胰島素分泌代償性增加[2]。到孕中晚期胎盤分泌有抗胰島素作用的激素量增加，拮抗胰島素作用增強，胰島素分泌不足的孕婦不能代償這種變化，出現(xiàn)血糖升高，發(fā)生GDM[1]。新的研究表明GDM的發(fā)生還與多種脂肪因子如內(nèi)脂素、脂聯(lián)素、腫瘤壞死因子-α等有關(guān)。

4 GDM的篩查和診斷

4.1 GDM的篩查 ①首次產(chǎn)前檢查的孕婦先行糖尿病高危因素評估，無高危因素者行空腹血糖檢查，如果空腹血糖≥7mmol/L，診斷為孕前糖尿病[5]。②存在高危因素的孕婦行75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），采用非孕期糖尿病的篩查和診斷標準。③非糖尿病孕婦在妊娠24～28 w進行75 g OGTT檢查。

4.2 GDM診斷標準 采用2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織（International Association of diabetic pregnancy study group，IADPSG）推薦的GDM診斷標準為：空腹、1 h、2 h三項血糖的診斷界值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，三項血糖值如有任何一項達到或超過上述標準，即可診斷為GDM。早孕期空腹血糖≥5.1 mmol/L不診斷為GDM。GDM的規(guī)范檢查方法：試驗前3 d，停用可能影響該試驗的藥物，如糖皮質(zhì)激素、受體興奮劑及利尿劑等，碳水化合物攝入量≥150 g/d。受試者空腹8～14 h，在早晨7∶00～9∶00開始試驗，先在采靜脈血測空腹血糖，然后口服溶于250～300 ml水中的無水葡萄糖75 g，5 min內(nèi)服完。從喝第1口糖水開始計時，于服糖后1 h、2 h采血測血糖，試驗過程中，受試者不進食，不喝茶，不吸煙，不做劇烈運動，可飲水。

5 GDM的治療

5.1飲食治療 GDM孕婦應接受營養(yǎng)學家的營養(yǎng)咨詢，制定個性化的營養(yǎng)治療方案，75%～80%的GDM患者以飲食治療為主，大多數(shù)GDM患者僅需合理營養(yǎng)即可使血糖控制滿 意[6]。飲食治療是GDM最主要和最有效的治療方法，不僅有利于控制孕婦的體質(zhì)量，改善高血糖狀態(tài)，且能提高靶組織對胰島素的敏感性，增強其與胰島素的結(jié)合力。孕期控制過剩熱量的攝入對GDM患者及其胎兒有較好的預后。理想的飲食應該是既能提供維持妊娠的熱量和營養(yǎng)，不引起饑餓性酮體產(chǎn)生，保持正常的體質(zhì)量增加，不致于影響胎兒發(fā)育，又能嚴格限制碳水化合物含量不致引起餐后高血糖。飲食應定量、定時，以達到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳。根據(jù)孕前體重指數(shù)、標準體重及體力勞動等情況計算日需總能量，孕早期同孕前，孕中、晚期增加200 kcal/d[9]。三大營養(yǎng)素比例[2]：碳水化合物占45%～55%，蛋白質(zhì)占20%～25%，脂肪占25%～30%。合理搭配食物生糖指數(shù)（GI）低的食物，每天應攝入膳食纖維25～30 g[7]。分成4～6餐/d進食，保持尿酮陰性。

5.2運動療法 長期規(guī)律的運動可以改善GDM的空腹血糖和餐后血糖。應進行至少30 min/d的有氧運動，運動要循序漸進，量力而行，一旦出現(xiàn)宮縮則停止運動。其治療GDM的機制在于：促進葡萄糖的利用，降低血糖，提高機體對胰島素的敏感性及反應性，改善胰島素抵抗狀態(tài)，減輕或控制體質(zhì)量。

5.3藥物治療 當GDM患者的空腹血糖>5.8 mmol/L，或經(jīng)飲食治療餐后1 h血糖>7.8 mmol/L，餐后2 h血糖>6.7 mmol/L，及持續(xù)出現(xiàn)尿酮或聯(lián)合運動療法不能控制時需加用藥物控制血糖。

5.3.1胰島素治療 補充外源性胰島素是藥物控制GDM糖代謝紊亂的最佳選擇。胰島素可使血糖水平得到很好控制，并能顯著降低巨大兒的發(fā)生率，減少剖宮產(chǎn)和產(chǎn)傷的發(fā)生。胰島素用量應個體化，常用的胰島素為人工合成的人胰島素，孕期應用不易產(chǎn)生抗體，對胎兒安全，一般選用短效和中效胰島素，超短效的胰島素類似物因具有作用快、控制餐后血糖效果佳及能上調(diào)胰島素受體敏感性的特點，可能成為治療GDM的一種新手段[8]。

正常體型者胰島素用量為妊娠早期0.3～0.5 U/kg/d，妊娠中晚期0.5～0.7 U/kg/d。大多數(shù)GDM患者所需胰島素的劑量≥0.6 U/kg/d，一般按0.4 U/kg/d作為起始用量，早上2/3，晚上1/3，預混胰島素可采用諾和靈30○R、諾和銳30○R、諾和靈50○R。如果GDM患者多次皮下注射胰島素仍持續(xù)高血糖且波動較大，建議使用胰島素泵治療，它安全有效且方便GDM患者不規(guī)律進餐的需要。應用胰島素泵時胰島素的總量是原注射劑量的75%～80%，其中50%為基礎(chǔ)量，50%為追加量。胰島素的劑量要隨孕婦體質(zhì)量、孕期的增加和胎兒的成長而調(diào)整，妊娠的最后4 w因胎兒生長快速，其從母體攝取更多的葡萄糖，孕婦的胰島素需要量開始減少，要及時減少基礎(chǔ)量和追加量，特別是過夜的基礎(chǔ)量。

5.3.2開拓中藥治療 胰島素抵抗是GDM發(fā)病的重要原因，增加胰島素敏感性是治療的有效方法之一。中藥治療胰島素抵抗和增加胰島素敏感性作用已被實驗研究證實，如大黃、知母的水提取液、黃連素、中藥復方加味桃仁承氣湯、金芪降糖片等均有改善胰島素抵抗狀態(tài)，增加胰島素敏感性，降低血糖的作用，為中藥治療GDM提供了可能。

6分娩方式

GDM不是剖宮產(chǎn)的指征，血糖控制理想，胎兒發(fā)育正常，產(chǎn)科條件好，應盡量陰道分娩，產(chǎn)程宜在12 h內(nèi)結(jié)束，產(chǎn)程過長易發(fā)生酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險[1]。 孕38w左右的GDM患者如血糖水平控制不好，出現(xiàn)產(chǎn)科巨大兒或妊娠高血壓綜合征等并發(fā)癥，應行剖宮產(chǎn)；有死胎死產(chǎn)史等應放寬剖宮產(chǎn)指征。無論是剖宮產(chǎn)或陰道分娩，分娩時或手術(shù)時均應嚴密監(jiān)測血糖。

7產(chǎn)后處理

分娩后隨著胎盤的排出，抗胰島素的激素迅速下降，應及時調(diào)整胰島素用量，產(chǎn)后24 h胰島素的用量減至原來的1/2～1/3[2]。產(chǎn)后6 w，多數(shù)GDM患者血糖可恢復正常，不需要再用胰島素，但有60%～70%的GDM患者于產(chǎn)后或產(chǎn)后數(shù)年（大多為5年）后會發(fā)生2型糖尿病，因此產(chǎn)后隨訪很有必要。需在產(chǎn)后6～8 w再次復查75 g葡萄糖耐量試驗，如正常，則應每1～3年復查1次。

綜上所述，應重視GDM的治療，加強對GDM患者的血糖監(jiān)測和控制，采取多種治療方法，盡可能使其血糖控制在正常范圍或接近正常范圍，減少圍生期并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻：

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