肋間神經阻滯麻醉與靜脈全麻在乳腺手術中的對比

摘要：目的 對比肋間神經阻滯麻醉與靜脈全麻用于乳腺區段術中鎮痛效果、呼吸循環的影響、術后不良反應及麻醉費用對基層患者經濟承受度的評價。方法 選取100例擬行乳腺區段手術患者隨機分為兩組每組50例。A組：采用肋間神經阻滯麻醉，以手術切口為中心取腋中線作為穿刺點予0.5%羅哌卡因阻滯3條以上肋間神經。B組：局麻后分別予芬太尼，丙泊酚靜脈注射。結果 兩組術中麻醉效果均滿意，A組術后鎮痛效果好，無呼吸抑制情況出現，平均費用低，與B組比較具有統計學意義（P<0.05）。結論 肋間神經阻滯麻醉用于乳腺手術麻醉效果好，術后鎮痛滿意，安全性高，平均費用低，適合基層推廣使用。

關鍵詞：肋間神經阻滯；靜脈全麻；乳腺

乳腺包塊在女性患者中屬于常見病、多發病，屬于體表淺表手術，肋間神經阻滯麻醉可以滿足鎮痛要求。本文擬對比肋間神經阻滯麻醉與靜脈全麻在乳腺區段手術中麻醉效果、術后鎮痛、術中呼吸抑制率及麻醉費用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年6月～2014年6月我院行乳腺區段手術患者100例，均為女性，ASA評級I～II級，年齡15～56歲，其中乳腺包塊84例，乳腺炎16例。將患者隨機分為A、B兩組每組50例，A組羅哌卡因肋間神經阻滯麻醉，B組靜脈全麻。兩組患者年齡、身高均無統計學差異（P﹥0.05）。

1.2方法 所有患者術前30min，肌注阿托品0.5mg，魯米那0.1g，入室開通靜脈通道接多功能監護儀。A組患者取平臥位，患側上肢外展捫枕部，以手術切口為中心取腋中線為穿刺點阻滯3條以上肋間神經。麻醉者站患者頭段左手食指中指固定肋骨，皮膚表面皮丘后垂直刺中肋骨于肋骨表面注射局麻藥0.5ml，再向肋骨下緣滑行，行至肋骨下緣有落空感，傾斜注射器以針頭斜口方向對準肋骨內側面沿肋骨內側面斜行進針3～4mm，左手向上托舉針頭使針頭斜口緊貼肋骨內側面固定針頭，回抽無空氣血液后注射局麻藥[1]。每束肋間神經注射0.5%羅哌卡因7ml，總量21～28ml左右。B組患者平臥位，術者局麻成功后靜脈注射芬太尼0.02mg/kg，丙泊酚2mg/kg誘導劑，術中予丙泊酚0.4mg/kg.h維持。

1.3鎮痛評估 用VAS法：0分無痛，<3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為鎮痛差，10分為劇痛。本次研究中0～4分定為優良，5～10分則為無效。

1.4統計學方法 應用SPSSl3.0軟件進行統計處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

統計兩組患者的麻醉效果、術后鎮痛、術中呼吸抑制率及麻醉費用。其中肋間神經阻滯麻醉組術中無1例出現呼吸抑制，術后2hVAS評分5分以上3例（6%），平均費用202元。靜脈組術中7例發生呼吸抑制需面罩加壓給氧，術后2hVAS評分5分以上31例（62%），平均費用330元。兩組比較具有統計學意義（P<0.05）。術中VAS評分優良率：A組94%（3例出現鎮痛不全需加用局麻），B組98%，A組與B組對比，優良率稍低，但無統計學意義（P>0.05）。術后A組5例出現嘔吐癥狀，B組8例出現嘔吐，兩組比較B組術后嘔吐率高于A組但亦無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

肋間神經阻滯麻醉如今已廣泛運用于乳腺外科手術。超聲技術的使用更是使得肋間神經阻滯麻醉日趨完善。而乳腺包塊是成年婦女常見病多發病，其確診金標準為病理學檢查[2]。基層醫院常常在局麻加靜脈麻醉下行手術，由于局麻后使組織水腫造成解剖困難且極易造成腫瘤細胞擴散等原因導致手術困難及預后不良。我院于2013年6月起將肋間神經阻滯麻醉應用于乳腺包塊及乳腺炎手術，患者術中VAS評分優良率達94%，對患者呼吸循環影響小，術后嘔吐、術后疼痛率較低、麻醉費用低。筆者總結以往肋間神經阻滯麻醉針頭固定不良回抽注藥時針尖移動是導致氣胸及麻醉效果不良的主要原因。我科采取在肋骨下緣有落空感后，傾斜注射器以針頭斜口方向對準肋骨內側面沿肋骨內側面斜行進針3～4mm，左手向上托舉針頭使針頭斜口緊貼肋骨內側面固定針頭，回抽無空氣、血液后注射局麻藥的方法有效的解決了針頭固定不良的問題，提高阻滯成功率減少了氣胸的發生。

本次研究表明肋間神經阻滯麻醉能產生滿意的軀體感覺阻滯，使手術在患者保持良好合作的前提下順利進行。在術中呼吸抑制方面，A組呼吸抑制率為0%，B組靜脈全麻組由于靜脈麻醉藥物有一定的個體差異，術中需面罩加壓給氧的呼吸抑制常有發生，本組中7例患者出現呼吸抑制（達14%），體現了靜脈全麻組氣道管理的不確定性[3]。在鎮痛滿意率及術后疼痛方面，A組術中VAS評分優良率94%術后2hVAS評分優良率6%，對比B組VAS評分優良率98%術后2hVAS評分優良率62%。A組出現3例患者術中VAS評分大于5分，經臨床分析效果欠佳原因多發生在患者比較肥胖定位不清造成穿刺中漏穿及穿刺不到位所造成，本組3例患者在術者輔助局麻后手術順利進行。羅哌卡因作為長效局麻藥維持時間長可較為有效的緩解患者的術后疼痛，減少術后鎮痛藥物的使用從而減少住院費用[4]。在總體費用方面：A組平均費用202元，B組平均費用330元。當今社會醫療作為一種特殊服務，不可避免的要牽涉到價格和性價比，本文中兩種麻醉方式的價格差距較大，我們麻醉醫師在確保安全無痛的同時，也應該兼顧患者和醫保的承受能力。通過以上臨床觀察可以看出肋間神經阻滯麻醉應用于乳腺區段手術有對患者呼吸循環影響小，安全性高，術后不良反應少，費用低等優點。

參考文獻：

[1]林海，王權光，張慧玲，等.超聲引導后路肋間神經阻滯對帶狀皰疹性神經痛患者的療效[J].中華麻醉學雜志，2011，31（1）：47-49.

[2]吳利東，陳受琳，等.肋間神經阻滯麻醉在乳腺手術中的臨床研究[J].實用臨床醫學，2003，05：29-31.

[3]安剛，薛富善，主編.現代麻醉學技術[M].北京：科學技術文獻出版社，1999：264.

[4]陳曉輝，廖燕凌，陳彥青，等.羅哌卡因復合右美托咪定肋間神經阻滯用于胸腔鏡術后鎮痛的效果[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（11）：1064-1066.

編輯/哈濤