雷米芬太尼異丙酚雙通道靶控輸注（TCI）用于老年患者短小手術全麻蘇醒期的臨床觀察

摘要：目的 比較雷米芬太尼丙泊酚雙通道TCI全靜脈麻醉與靜吸復合麻醉在老年患者短小手術的應用。方法 120例老年患者，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為雷米芬太尼丙泊酚雙通道TCI（A）組和靜吸復合麻醉（B）組，每組各60例A組用雷米芬太尼-丙泊酚誘導和維持麻醉；B組用咪唑安定-芬太尼-丙泊酚誘導，異氟醚吸入和丙泊酚維持麻醉。比較兩組患者拔管期間血流動力學變化，術后自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間。結果 A組患者拔管時MAP和HR稍高于B組。A組患者術后自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間與B組有顯著性差異。結論 雷米芬太尼丙泊酚雙通道TCI術后蘇醒快，拔管時間短，提高了老年患者麻醉的安全性。

關鍵詞：雷米芬太尼丙泊酚；雙通道TCI；老年患者；全麻蘇醒

隨著我國逐漸進入老齡化時代，老年人的高齡化也日趨明顯，老年人全身器官功能減退和組織細胞退行性改變，同時老年患者常伴有高血壓、冠心病、呼吸系統疾病，肝腎功能的下降，糖尿病及血管硬化等多種疾病，因此老年人對麻醉和手術的承受能力也相應降低，在麻醉的過程中的風險也就相應的增加。下邊我就老年患者全麻中的一些經驗與大家一起探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2012年10月～2014年3月收治的老年患者，選擇相對短小手術包括54例腹腔鏡膽囊切除術，32例甲狀腺瘤切除術，13例硬膜下血腫清除術，21例胃穿孔修補術，ASAⅠ～Ⅱ，年齡60～86歲，體重48～92kg，均無嚴重肝腎功能障礙，隨機分為兩組，每組60例，雷米芬太尼丙泊酚組（A組）和靜吸復合麻醉組（B組），兩組患者年齡、手術時間無顯著性差異，具有可比性。

1.2方法 患者入室，常規多功能監測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）。開放靜脈通道，誘導前給予復方林格液7ml/kg輸注，面罩吸純氧3min開始誘導，A組使用雙通道TCI，輸入患者個人信息及效應室濃度開始誘導，雷米芬太尼靶控濃度為3ng/ml，丙泊酚靶控濃度為3.5μg/ml，誘導插管完成后視血壓情況調整靶濃度持續泵注，術畢前5min停用丙泊酚，縫皮時停用雷米芬太尼。同時靜注芬太尼2μg/kg。B組：咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼4ug/kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg依次靜脈注射后氣管插管。氣管插管后接麻醉機行控制呼吸。潮氣量9ml/kg、呼吸頻率11次/min、切皮時芬太尼0.1mg靜注，術中間斷靜脈推注芬太尼及維庫溴銨、靜脈點滴丙泊酚、異氟醚吸入。術中根據血壓情況調整異氟醚的濃度，手術結束前10min停止吸入異氟醚。蘇醒期根據患者血壓、心率情況必要時給予烏拉地爾、美托洛爾。

1.3觀察指標 記錄拔管前5min（T0）、拔管時（T1）、拔管后5min（T2）、拔管后15min（T3）血流動力學變化，同時記錄停用麻藥后自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間。

1.4統計分析 采用SPSS13.0統計軟件，數據均采用均數±標準差（x±s）表示，采用團體t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者比較A組患者在拔管時MAP和HR稍微升高，無統計學意義（P>0.05），兩組患者術后自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間有顯著差異（P<0.05），A組患者自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間明顯小于B組具有統計學意義。

3 討論

隨著社會醫療制度改革的前進，老年患者的就診率越來越高，老年患者手術麻醉越來越多，由于老年患者多有合并癥，臟器功能的衰退，代謝緩慢，患者對麻醉藥的敏感性提高，術畢蘇醒延遲較為多見[1]，呼吸系統多有胸壁僵直、呼吸肌力變弱、肺部彈性回縮力下降以及閉合氣量的增加[2]，所以相比別的麻醉方法來說，吸入麻醉對老年患者的影響相對較大。尤其對肺部有器質性病變的患者如慢性阻塞性肺病和支氣管哮喘較為明顯，個別老年患者蘇醒甚至達2h之久。

雷米芬太尼是選擇性的μ阿片受體激動藥，具有鎮痛作用強，起效快，超短效的特點，易被組織和血漿中的特異性酯酶水解，不受肝腎功能影響，清除率不受體重、性別和年齡的影響，起效時間1.1min，清除半衰期3～10min[3]，與丙泊酚代謝極為相似，在平衡麻醉的理念當中，我們要求不但有良好的鎮靜同時也需要足夠的鎮痛，這樣才能夠抑制氣管插光的應激反應，以保持循環系統的穩定，老年患者因特殊的病理生理特點，麻醉誘導時，血流動力學易劇烈波動。瑞芬太尼是超短效的阿片類藥物，長時間輸注無蓄積作用，可有效抑制氣管插管嗆咳、應激反應和穩定血流動力學[4]，TCI借助計算機技術，結合藥代動力學模型和理論，將群體藥動學參數嵌入程序中控制輸注系統，根據手術創傷對人體傷害刺激大小，隨時調整靜脈麻醉藥的輸注速率，并通過計算分析獲得相應藥物的血漿靶濃度或效應室靶濃度，控制和維持適當的麻醉深度來實施全靜脈麻醉（TIVA）。Mertens等[5]已證實：丙泊酚和瑞芬太尼聯合靜脈輸注時具有協同作用，降低各自藥物劑量，有較強的鎮痛、鎮靜效果，起效快，蘇醒快，無嚴重不良反應，效價比高。rTabold等發現瑞芬太尼復合異丙酚進行靶控輸注誘導時兩種藥物能藥同時達到設定的峰濃度，這對于改善患者的插管條件具有重要意義[6]。

總之，TCI靶控技術靜脈輸注丙泊酚及瑞芬太尼能夠使循環更加穩定，氣管插管刺激小，而且使老年患者麻醉蘇醒明顯加快，避免常用的靜吸復合麻醉中麻藥在體內的蓄積，從而提高了老年患者麻醉的可控性和安全性。

參考文獻：

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編輯/蘇小梅