病例討論與問題解決型教學法培養全科醫師在內科疾病診治思維的探討

全科醫生又稱家庭醫師。是執行全科醫療的衛生服務提供者[1]，是畢業后全科醫學住院醫師培訓合格后，在基層開展全科醫療服務的新型臨床醫生。能夠為患者個體及其家庭成員以及社區居民提供優質、方面、經濟有效、全方位負責式的健康管理[2]。因此，用傳統的醫學教學內容、方法或簡單增設、擴充全科醫學課程的方法是不能培養合格的全科醫生的。必須用新的教學內容和方法，加強實踐環節，加強創新意識和能力的培養，才能培養出真正意義上的全科醫生[3]。在我國， 如何培養全科醫學人才尚缺乏經驗， 尚無統一的模式可循[4]。尤其是在臨床實習階段， 如何更快、更好的使全科醫師掌握系統的整體的臨床思維方式顯得尤為重要。我們依據衛生部頒發的全科醫師崗位培訓大綱的精神， 結合近年來我院接受的全科醫師臨床規范化培訓工作經驗， 在全科醫師臨床實習階段， 對運用以病例為基礎的討論與問題解決型學習的臨床教學方法[5]，就綜合性教學醫院如何做好全科醫生基本技能強化訓練進行探討。

1 我國全科醫學教育存在的問題

我國全科醫學教育尚處在發展階段， 全科醫師規范化培訓在我國還剛剛起步，全科醫學教育還存在很多問題，具體如下。

1.1高等醫學院校全科醫學教育薄弱 目前，我國設立全科醫學教學機構的高等醫學院校并不多，全科醫學在我國高等醫學院校中受重視的程度普遍不高[6]，我國僅部分高等醫學院校開設全科醫學專業，全科醫學的師資力量也不足，經常缺少實踐經驗。我國醫學專業中所包含的全科醫學課程種類與學時較少，要求不統一。教學內容往往理論多于實踐。

1.2實習生完成學業后，沒有進行完整的醫師培訓，現狀不樂觀：①崗位規范培訓緩慢，主要為轉崗培訓，本科生畢業后，很少得到崗位培訓；②全科醫師的規范培訓中心發展緩慢。現階段，能夠對全科醫師進行崗位培訓的主要是三級醫院，進行臨床培訓。將社區服務中心當作全科醫學的培訓基地較少；③培訓全科醫師的人員較少。大多數培訓人員時是醫院的專科醫師，沒有進行正規培訓。崗位培訓的費用主要由單位和個人承擔，政府缺少支持力度。

1.3全科醫師臨床經驗較差 其原因是：①缺少對臨床培訓的認識，在學習過程中不夠主動，沒有把握住和病患接觸的機會，很少進行實際操作；②缺乏嚴格訓練，特別是對病患基本資料的收集與分析；③缺少教學資源或患者不配合，導致全科醫師的技能很難得到提高；④臨床實踐存在一對一幫帶，沒有嚴格按照學科特點與實際工作需要展開教學，最終將全科醫生培養成專科化的思維方式而不是醫學整體觀的思維。

2 CBDL教學法

全科醫師的培訓是全科教育中的重要組成部分[7]。由于學員均為本科剛畢業，理論知識掌握不全面，缺少整體思維，動手較少， 尤其在內科實習過程中， 在實際操作中，學院缺少病史采集、系統體格檢查、診斷、鑒別診斷、發現問題及解決問題的能力，沒有形成系統的診治思維[8]。根據衛生部的要求， 我們探討了內科實習教學方法，在以往的一對一幫帶基礎上，以病例為基礎討論和問題解決型學習（CBDL） 的教學方法[9]， 針對缺乏全面診治思維的學員進行培訓。CBDL教學在內科疾病診治中的基本思路是，首先，以病例為基礎， 分步將內科病例的主訴、現病史、身體各項檢查（如心電圖、CT等）臨床資料分別發給參加討論的人員，讓實習生自己發現問題， 提出問題，根據這些問題再次與患者進行交流，進一步收集臨床資料，并查閱有關文獻資料， 針對問題進行學習和總結， 最后寫出關于某一問題的綜述，并作為資料打印、分發，以便相互交流、相互學習。在以上過程中， 指導老師僅進行啟發、引導實習生主動發現問題，掌握教學進度、深度和廣度、記憶方法、文獻檢索方法、寫作方式，最后總結并評價實習生的實習結果。通過對在實習中使用CBDL，培養全科醫師對內科疾病的診治思維的結果分析，實驗組學員在病史采集、內科疾病診斷治療過程中掌握各種檢查的準確度、規范化程度及系統性等方面以及學員出科時內科理論考核成績都明顯提高。同時對內科常見異常影像及心電圖表現的識別能力、提出臨床問題及進行資料檢索的能力方面及臨床文獻綜述寫作方面等能力均有所提高。因此，應用CBDL教學方法，能讓學員形成以病患為治療中心的思想，培養學員系統化與綜合化的學習能力，增強學員提出問題與解決問題的能力，使學員養成獨立思考的習慣，在此過程中逐步掌握和病患及其家屬的溝通技巧，并提高參與的問診討論能力； 同時認識到醫學職業是一個需要終身學習的職業。在全科醫師臨床實習教學中， 我們認為CBDL 是一個全面、系統、實用的教學方法， 同時也是全科醫師掌握全科醫學理論和方法的可用途徑之一。

總之，全科醫學是一門新興的學科，培養社區和基層全科醫師是一種全新的醫學教育模式，全科醫師是社區衛生服務的中堅力量，只有不斷提高他們的臨床技能，才能提高全科醫師的整體素質，提高全科醫師社區衛生服務的工作能力。

參考文獻：

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[2]梁萬年.全科醫學概論[M].2 版.北京：人民衛生出版社，2006：16-17.

[3]周亞夫.高等醫學院校在全科醫生培養中的地位與作用[J].中國全科醫學，2005，8（23）：1927-1928.

[4]賈明艷，蔣保季.北京市開展全科醫學培訓工程的實踐與思考[J].中國全科醫學，2002，13（02）：119-122.

[5]吳春容.全科醫學社區實習基地的建設[J].中國全科醫學，2002，15（05）：366-368.

[6]吳保鋒，吳寶柱，賈麥森，等.全科醫師培養中值得注意的幾個方面[J].中國農村衛生事業管理，2000，20（11）：44-45.

[7]張企良，王曉棟.上海市靜安區全科醫師規范化培訓的探討和實踐[J]中國全科醫學，2002，05（14）：282-283.

[8]周亞夫，丁曉芳，黃輝，等.社區衛生服務發展的瓶頸[J].中國校醫，2004，18（6）：557-558.

[9]劉何根，趙志軍，王瑩，等.影響全科醫師培訓效益的原因分析及對策[J].中國初級衛生保健，2011，25（3）：12-14.編輯/成森