子宮內膜癌診治進展

摘要：子宮內膜癌發生于子宮內膜上皮，是最為常見的婦科盆腔惡性腫瘤，居女性生殖系統惡性腫瘤的第三位，占20～30%，為女性全身惡性腫瘤7%。與長期服用雌激素有關。病理改變為子宮內膜彌漫或局限性不規則增厚，呈息肉或菜花狀增生，晚期侵犯子宮肌層。超聲及診刮為主要診斷方法，宮腔鏡、CT、MRI為常見輔助診斷措施；手術是子宮內膜癌最主要治療方法，放療、化療、激素治療為可選輔助治療措施。本文將對子宮內膜癌診治方法和最新進展進行綜述。

關鍵詞：子宮內膜癌；超聲；診刮

子宮內膜癌多發生于子宮體內膜層，故又稱子宮體癌。80%發生于50歲以上絕經期婦女，約占絕經期異常陰道出血的10%。多始發于宮體上段內膜，以子宮兩角多見。

1子宮內膜癌病理與臨床表現

依據病變內膜形態及范圍將子宮內膜癌分三型：彌漫型--整個宮腔粘膜增厚，可見不規則息肉樣突起。局限型--病變范圍局限，累及部分宮腔粘膜。息肉型--宮腔較大息肉樣突起，表面壞死不規則。病變晚期均可累及肌層，甚至穿破漿膜層。

絕經期陰道不規則出血或膿性分泌物為主要臨床癥狀，晚期侵犯子宮肌層，出現子宮增大、盆腔包塊以及下腹墜痛。

2子宮內膜癌診斷方法

2.1超聲檢查 主要聲像圖表現：①子宮內膜彌漫性或局限性不規則增厚、邊界不清；②宮腔內不規則息肉狀低回聲；③宮腔液性暗區內不均勻點或團狀回聲；④宮壁不規則連續性中斷；⑤CDFI病灶局部星點狀、繁星狀、網狀或湖泊狀血流信號，PW示RI<0.5。

經腹壁超聲（TAS）：可觀察子宮輪廓、宮腔結構、宮旁組織及盆腔其他組織和病變，同時顯示病變內膜血流動力學改變，通過頻譜多普勒測定血流速度及阻力指數可早期發現病灶。

經子宮腔超聲造影-生理鹽水灌注子宮超聲顯像（SIS）：可清晰顯示宮腔輪廓，明確內膜病變彌漫或局限性質，清晰顯示不規則隆起病變邊界，對子宮內膜癌診斷優于單純經腹壁超聲檢查。

經陰道（TVS）及經宮腔超聲：采用高頻探頭，可清晰顯示子宮內膜、內膜下層和子宮肌層，區分內膜與肌層對判斷子宮內膜癌肌層浸潤程度具有重要價值，準確率達93%，其血流動力學改變顯示情況也優于TAS，可作為子宮內膜癌術前首選影像學檢查。

2.2宮腔鏡檢查 宮腔鏡可直視宮腔及宮頸管內的病理變化，尤其是顯微宮腔鏡的應用，能清晰顯示宮腔病灶部位、大小形態，與宮頸內口、宮頸管的關系，并可定位取材活檢或診刮，有助于發現早期病變，對于篩查及早期診斷有重要作用，已成為診斷子宮內膜病變的金標準[1]。

2.3診斷性刮宮 子宮內膜癌最終診斷只能依據診斷性刮宮或宮腔鏡引導下活檢的內膜組織標本病理學檢查，分別適用于彌漫性和局灶性病變。

分段診刮是臨床診斷子宮內膜癌、判斷宮頸是否受累的經典方法，但盲目操作對小的或位于宮角病灶，可能會出現漏刮或過度診刮。

宮腔鏡引導下分段診刮或活檢，可以提高術前判斷子宮內膜癌宮頸受累情況的準確性，配以生理鹽水灌注子宮超聲顯像，在采集標本同時，也可在宮腔鏡引導下摘除良性息肉或腺瘤，從而避免過度治療。

2.4其他輔助診斷方法 CT圖象清晰，可準確顯示癌灶不規則腫塊大小、范圍、病變階段，以及膀胱、直腸、宮旁組織甚至盆壁浸潤情況，有無淋巴結、盆腔、腹膜轉移結節等。

MRI顯像中，子宮內膜癌在T1W1表現為略低信號，T2W1表現為高信號；其主要做為評價肌層浸潤深度和腫瘤分期，為制定治療方案提供依據。

血清CAl25測定對于子宮內膜癌是否存在宮外轉移以及療效判定，評價預后及復發具有很高實用價值[2]。

在子宮內膜癌診斷過程中，超聲與診斷性刮宮和宮腔鏡互補配合，大大增加了診刮病理結果的可信度，輔以其他影像學檢查及血清測定，使子宮內膜癌的診斷更為準確。

3子宮內膜癌的治療方法

子宮內膜癌的治療包括手術、放療、化療及激素治療，早期以手術治療為首選，放療、化療及激素治療是不可或缺的輔助治療手段；晚期以綜合治療為主，根據病變及全身情況選擇是否手術縮瘤，術后輔以放療、化療或激素治療。

子宮內膜癌約75%為早期（I期），手術治療5年生存率達60～80%。但對晚期和復發以及合并高危因素的早期患者，需輔以放療、化療和激素治療。

3.1常規手術治療 臨床I期：病變局限于宮體，采取筋膜外子宮及雙附件切除術，選擇性盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除及取樣術。

腹腔鏡輔助經陰道全子宮和淋巴結切除適用于臨床I期子宮內膜癌的治療。

臨床Ⅱ期：病變侵犯宮頸，擴散途徑與宮頸癌相近，應選擇經腹全子宮+雙附件+盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除及取樣術。

臨床Ⅲ、Ⅳ期：病變侵及宮體之外。手術目的①縮瘤，為放、化療創造條件。②鑒別、確診卵巢轉移性癌及盆、腹腔其他轉移性癌。盆腔淋巴結清掃是子宮內膜癌分期手術重要組成部分，可明確分期、指導治療、估計預后。

復發癌治療：首次手術治療后僅為陰道殘端或盆腔內孤立復發灶可首選手術切除；首次治療為放療、次廣泛或廣泛子宮全切除術后中心性復發者，經嚴格篩選及準備后可行盆腔臟器廓清術，再輔以放、化療及激素治療。

3.2腹腔鏡手術治療 研究表明，經腹腔鏡治療早期子宮內膜癌與開腹手術具有同樣效果，并在出血量、并發癥和術后恢復及對免疫系統影響方面優勢明顯[3]。

子宮內膜癌手術分期做為判定疾病進展程度及實施術后放、化療的重要參考，而腹腔鏡可發現腹膜及盆腔微小病灶，使分期更加準確；利用超聲刀切割分離盆底組織，可減少損傷；腔鏡下能觀察開腹手術不能直視之臟器，利于清除病灶及手術分期，減低癌灶漏診率，達到甚至優于開腹療效。

3.3放射治療 術前腔內放療，可消滅部分癌細胞或抑制其活性；腫瘤血管閉塞可減少手術擴散及陰道種植發生率；腫瘤組織減少，清潔宮腔，可降低術后感染機會。常用方法有腔內照射、腔內插置治療或外照射，多采用137CS、60Co等。

術后盆腔放療，可增加盆腔控制率。對術后病理為G期均給予體外全盆照射；對疑或有腹主動脈旁淋巴轉移者可加主動脈淋巴區照射；對有癌組織殘存者，可增加腔內治療。

對有放療指征患者，應以放療加手術治療為宜；對癌細胞深浸肌層、分化不良患者，術前腔內放療加術后體外照射為佳；對病理分化較低、深浸肌層等早期復發高危因素輔以放療，可預防或降低復發，提高患者生存機會。

子宮內膜癌也是放療可以根治的腫瘤，可以給不適于手術患者提供根治手段。Ⅰ～Ⅱ期單純放療效果達60～80%，療效可與宮頸癌相比；手術+放療效果則更為突出，5年生存率達90%以上。

3.4化學治療 化療為復發癌、轉移癌或晚期癌綜合治療措施之一，主要經靜脈給藥全身化療。適應于：①腹盆腔殘存癌灶；②附件或宮旁組織受累；③腹膜后淋巴結轉移；④腹水細胞學檢查陽性；⑤術后復發。

常用藥物有阿霉素、順鉑、卡鉑、紫杉醇、環磷酰胺、氟尿嘧啶、絲裂霉素、依托泊苷等；以阿霉素首選，其次卡鉑、順鉑及紫杉醇。

對腹盆腔種植或腹水細胞學檢查陽性患者，可采用腹腔灌注或盆腔動脈給藥；對殘存、復發或轉移癌灶可行血管介入和腫瘤局部化療；對漿液性乳頭狀癌和透明細胞癌等特殊病理類型內膜癌，術后應盡早化療；對于Ⅲ～Ⅳ期高?；颊撸瑧g后放、化療聯合應用。

3.5激素治療 雌、孕激素受體陽性、高危型早期子宮內膜癌、晚期和復發患者應用激素治療，副作用小，患者依從性高，具有一定療效。涵蓋藥物有孕激素、促性腺素釋放素激動劑、選擇性雌激素受體調節劑、達那唑等。

孕激素治療應用較多，常用甲羥孕酮和甲地孕酮。主要通過降調雌激素受體作用而增加孕激素受體表達，并拮抗雌激素的作用，通過對性激素及生長因子的影響，抑制癌細胞代謝[4]。

促性腺素釋放素激動劑是一種低毒、易控、安全藥物，通過雌激素和孕激素受體非依賴途徑治療子宮內膜癌，療效確切，但對晚期和復發性患者療效較低，可能與促性腺素釋放素激動劑治療，顯效耗時較長有關。

3.6生物治療 目前，生物治療方案及療效尚需大規模前瞻性研究，但隨著高新技術的應用，分子生物學、免疫學的發展，子宮內膜癌生物治療已初具雛形。

被認為未來生殖醫學治療雌激素依賴性疾病最佳生物學藥物的芳香化酶抑制劑，通過與促性腺素釋放素激動劑相結合，抑制黃體生成素和卵泡刺激素的反饋性增加，在治療激素依賴性腫瘤方面優于三苯氧胺。

隨著研究的不斷深入，子宮內膜癌的診治觀念和方法有了積極變化，形成了以超聲診斷為主，宮腔鏡及診刮為輔的診斷模式；以手術治療為主（首選），放療、化療和激素治療為輔的治療模式；根據手術探查及病理結果分期，結合患者實際情況，對病變范圍及預后相關因素做全面準確評估，選擇制定合理、最佳、個性化治療方案，已成為子宮內膜癌診治標準。

參考文獻：

[1]夏恩蘭.宮腔鏡檢查在診斷子宮內膜癌中的價值[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26（4）：199-201.

[2]于曉輝，肖紅新，汪潔平.CAl25對子宮內膜癌診治價值的探討[J].中國癌癥雜志，2009，19（3）：289-290.

[3]趙艷，段華.腹腔鏡技術在診治子宮內膜癌中的應用[J].中國微創外科雜志，2011，9（2）：171-173.

[4]Emons G，Heyl W.Homonal treatment of endometrial cance[J].J CancerRes Clin Oncol，2006，126（11）：619-623.

編輯/申磊