提高輸血病案質量，防范醫療糾紛

摘要：目的 回顧分析輸血病案存在的質量缺陷，探討提高病歷質量，防范醫療糾紛。方法 對720份存在缺陷的輸血病歷進行回顧性分析。結果 在720 份輸血缺陷病案中，病案首頁、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、輸血同意書、輸血記錄單、輸血前9項檢查缺陷率分別為5.69%、5.14%、5.14%、0 . 83%、8. 75%、4. 44%、3.06%。結論 從優化管理制度、增強醫務人員風險意識、加強臨床醫師的培訓等方面加強管理，能夠提高病歷質量、防范醫療糾紛。

關鍵詞：輸血病案； 缺陷； 病歷質量；防范醫療糾紛

醫療質量與安全是醫院發展的永恒主題， 病案質量是醫療質量與安全的集中體現[1] 。輸血是某些急危重患者重要治療措施，也是潛在醫療風險較大的群體，因而提高輸血病案質量、強化臨床規范用血，能夠促進醫療質量，規避輸血患者的醫療風險。為此，筆者隨機抽檢了我院2500份歸檔輸血病案，對其質量進行了回顧性的統計和分析。

1 資料與方法

1.1資料來源 隨機抽檢我院歸檔輸血病案2500份， 其中存在缺陷病案720份。

1.2方法 依據《病歷書寫基本規范》、《臨床用血管理制度》的要求， 對輸血病歷逐份進行質量檢查。

2 結果

2.1對輸血病案缺陷率（以各單項缺項次數除以總份數百分比表示）進行統計，在2500份輸血病案中，合格輸血病案1780 份，占抽查輸血病案的71.2%，不合格輸血病案720份， 占抽查輸血病案的28.8%。其中被抽查的缺陷病案中，病案首頁、輸血記錄、手術記錄單、麻醉記錄單、輸血同意書、輸血記錄單、輸血前九檢查缺陷率分別為5.69%、5.14%、5.14%、0 . 83%、8. 75%、4. 44%、3.06%，見表1。

2.2缺陷的主要表現

2.2.1病案首頁的輸血項填寫不全或錯誤共41次，主要表現為：①血型填寫錯誤或不詳未查；②有輸血未填寫；③輸血反應填寫。

2.2.2病程記錄無輸血記錄或不詳細共37次，主要表現為：①病程記錄里無輸血記錄；② 有輸血記錄但未描述輸血指征；③有輸血記錄但無詳細的輸血品種；④有輸血記錄但無具體輸血量；⑤病程記錄未對輸血后的療效進行評價。

2.2.3手術記錄缺陷共37次，主要表現為；①手術記錄里沒有患者輸血記錄；②手術記錄里有患者輸血記錄，但沒有具體輸血量；③手術記錄里有患者輸血記錄和輸血量，沒有詳細的輸血品種。

2.2.4麻醉記錄單記錄不全共6次，主要表現為未記錄具體的輸血量及品種。

2.2.5輸血同意書內容缺陷共63次，主要表現為：①眉欄各項填寫不全；②輸血前檢查填寫不全；③輸血同意書缺醫師簽名；④輸血同意書缺日期；⑤輸血同意書缺患者簽名或代理人簽字缺授權委托書；⑥無輸血同意書。

2.2.6輸血記錄單記錄不規范或漏簽名共32次，主要表現為：①輸血單上無手寫簽名；②取血者簽名潦草；③取血時間沒有精確到時、分；④核對者漏簽名。

2.2.7輸血前九項檢查共22次，主要表現為：乙肝兩對半、ALT、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒抗體檢查不全或檢驗單未回報。

3 對策

3.1優化管理制度 醫療機構應充分發揮臨床輸血委員會的作用，負責臨床用血的規范管理和技術指導，輸血科定期組織對臨床輸血病歷的督查。

3.2增強醫務人員風險意識 加強學習病歷書寫基本規范與臨床用血管理制度，分析醫療糾紛案例，增強醫務人員的風險意識， 充分認識到一份完整、沒有缺陷的病案， 是對醫療機構無聲的辯護[2]。

3.3加強臨床醫師的培訓 加強臨床醫師的崗前培訓，強調完整、規范的輸血病案是安全、合理、有效輸血不可缺少的重要組成部分[3]隨著人們維護自身健康權益的法律意識明顯增強。人們對整個醫療過程的知情權要求更加迫切[4]，因此輸血前一定要做好各檢查和簽署輸血同意書。

3.4加強運行病歷的質量監控 加強運行病歷的質量監控環節質控能有減少和避免因病案引發的不良事件[5]。質控科定期下科室抽查運行中的輸血病歷，發現問題現場反饋完善。充分利用電子病歷的信息化質控管理平臺， 實時監控并通報各臨床科室， 以達到病歷書寫質量持續改進。

3.5加強終末病歷的質控監控 病案科每季度組織1次全院交叉大檢查，對各科室的病案缺陷進行反饋并持續改進；每年度組織1次優秀病歷評選，把輸血項目作為重要篩查指標，獲獎科室給予物質獎勵并頒發獎牌。

總之，在醫療過程中要不斷增強醫護人員的法律和風險意識，輸血時嚴格按國家規定的操作程序規范操作，及時完整地書寫輸血病歷，發現薄弱環節及時采取改進措施， 才能達到提高輸血病歷質量、提升醫院管理、防范醫療糾紛的目的。

參考文獻：

[1]胡鳳霞.基層醫院管理[J].中國管理信息化，2011，14（16）：68-69.

[2]于永平.依法管理病案[J].中國病案，2005，6（11）：19-21.

[3]魏壽忠，李曉紅，陳依平.病案中輸血記錄缺陷的調查分析[J].中國病案，2009，10（4）：20-21.

[4]王忱.淺析輸血醫療糾紛的幾種原因[J].中國衛生事業管理志，2002，4：232-233.

[5]杜淑英，顧躍靜，王全虹，等.從案例分析中引發病案終末質控的思考[J].中國病案，2010，11（ 6）：12-13.編輯/成森