剖宮產取頭困難54例臨床分析

摘要：目的 探討剖宮產取頭困難時采取恰當的手術方式完成手術，保證母兒安全。方法 回顧性分析我院2011年3月～2014年 3月共發生胎兒先露娩出困難54例的臨床資料，應用胎頭吸引器、產鉗、上推兒頭、內倒轉術等方法娩出胎兒。結果 母兒無嚴重損傷，均安全出院，無醫患糾紛。結論 掌握好手術時機、選擇恰當的方法是得到良好結局的關鍵。

關鍵詞：剖宮產；取頭困難；胎兒；臨床分析

近年來，剖宮產率呈上升趨勢，剖宮產手術已普遍作為處理高危妊娠的重要手段。但術中并發癥多，特別是胎頭娩出情況已成為評價手術是否順利的關鍵，因此作為產科醫生應努力避免術中娩頭困難[1]。本文通過回顧性分析我院近年來剖宮產娩頭困難54例，探討剖宮產娩頭困難的原因及對策，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院自2011年3月～2014年 3月行剖宮產術865例，共發生胎兒先露娩出困難54例，發生率為6.2%，使用胎頭負壓吸引器助娩胎兒32例，產鉗2例，單葉小產鉗14例，內倒轉術2例，上推兒頭15例（其中經上推兒頭順利手取兒頭8例、上推兒頭輔助單葉小產鉗6例）。54例輔助娩出胎兒的產婦年齡21～38歲；孕周37～41w；初產婦38例，經產婦16例；擇期手術32例，急診手術22例；中腹壁縱切口10例，橫切口44例。主要手術指征瘢痕子宮5例，胎兒宮內窘迫15例，持續性枕后位10例，枕橫位4例，重度子癇前期4例，頭盆不稱12例，臍帶因素4例。

1.2取頭困難的原因 因頭盆不稱、骨盆入口狹小、胎兒較大、臍帶過短、臍帶繞頸等所致胎頭高浮36例，因第二產程延長、持續性枕后位、持續性枕橫位、前不均傾位等所致胎頭深入固定10例，麻醉效果不佳6例，兒頭位于髂窩2例。

1.3方法

1.3.1兒頭高浮胎兒頭先露，特別是兒頭上浮者，備好胎頭吸引器，出現娩頭困難時，應盡早使用輔助方法娩出胎兒。術中破膜后先吸羊水。助手按壓宮底，盡量使胎頭接近子宮切口，術者將右手伸入宮腔，經腹部加壓仍不能使胎兒頭部繼續娩出，待摸清胎頭位置，避開胎兒大囟門，硅膠胎頭吸引器放置胎頭上，確認無其他組織被牽連，助手以50ml注射器抽吸50ml負壓即可。術者牽引兒頭，助手上腹部擠壓，胎頭一經娩出即放出負壓。從決定吸引到娩出胎兒30s即可完成。有42例負壓吸引，臺下查胎兒沒有因50ml負壓出現頭部腫物。胎兒娩出后無1例發生重度窒息、顱內出血、骨折、切口嚴重裂傷。此種方法，應用簡便易行，成效顯著。

1.3.2麻醉差、組織緊、胎兒大若出現麻醉效果差，組織緊，或胎兒較大，估計胎吸力量不夠，為避免長時間娩不出胎兒，即決定產鉗助娩。在為枕前位或枕后位時可直接上鉗，否則應將胎頭轉為正枕前位或正枕后位，在子宮壁與胎頭之間，左手持產鉗左葉放置在胎頭左側，助手固定，將產鉗右葉放置在胎頭右側，扣合產鉗，如扣合困難需調整產鉗位置，不可強行扣合，扣合后先向產婦足側牽引，再向上方側翻，胎頭即可娩出。如產鉗滑脫可重新放置。有2例使用了產鉗，胎兒娩出后經檢查無損傷。子宮切口1例向左下延裂3cm。無大出血，常規縫合處理，傷口愈合好，按期出院。

1.3.3胎頭深嵌骨盆因持續性枕橫位、持續性枕后位致胎頭深嵌骨盆者可用單葉產鉗，即先將胎肩上推使胎兒松動，將產鉗滑入胎頭與宮壁之間，直至產鉗滑到胎頭下方即可，先將產鉗向產婦頭端牽引，再將產鉗鉗柄慢慢轉向產婦足端，上撬胎頭，使胎頭娩出切口，順利娩出胎兒。

1.3.4胎兒頭位于髂窩胎兒頭位于髂窩，經腹部擠壓仍不能將兒頭引到子宮切口處。術者右手進入宮腔行內倒轉術，牽引兒足以臀位娩出胎兒，新生兒完好無損，子宮切口無裂傷。2例內倒轉患者均為經產婦，孕41w引產失敗而行剖宮產。

2結果

本組54例剖宮產取頭困難，經采用胎頭吸引、產鉗術、上推兒頭、內倒轉術分娩胎兒，無新生兒重度窒息、顱內出血、嚴重子宮切口裂傷、輸尿管損傷、超過1000ml大出血等并發癥。54例中40例胎吸均一次成功。2例產鉗，均牽引一次成功。2例系麻醉效果欠佳，切口較緊，阻力較大，胎兒娩出后，子宮切口向左下裂傷2cm。頭位內倒轉分娩新生兒無骨折、無窒息。經上推兒頭娩出新生兒也無重度窒息。新生兒采用Apgar評分≤7分作為窒息標準，6例新生兒輕度窒息。不除外有些為胎兒宮內窘迫因素的延續。均搶救成功。無1例死產和新生兒死亡。無因剖宮產取胎兒困難致母兒損傷發生醫患糾紛。

3討論

剖宮產發生取胎兒困難本院發生率6.2%。有報道：新式剖宮產中娩頭困難占剖宮產術的5.5%[2]。剖宮產取胎兒時間過長，會增加新生兒窒息率及產婦損傷。 新生兒窒息原因可能有以下幾點：首先子宮切開后外界空氣及術者娩胎兒對胎兒的刺激可引起胎兒呼吸，時間越長，吸入羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可致新生兒窒息；其次反復取胎兒，操作時間延長可壓迫母體腹主動脈、下腔靜脈，減少子宮胎盤血液灌注，導致新生兒窒息[3]。胎頭高浮，子宮切口過小，麻醉效果欠佳、胎頭深入固定、產婦過度肥胖、術者經驗不足、巨大兒、胎位不正等因素均可導致取胎兒困難。一般子宮切口采用子宮下段橫切口，橫切口水平應根據胎頭位置高低而定，一般取胎頭最大徑線所在水平位置為宜。以往出現取頭困難往往采用延長腹壁切口、剪斷腹直肌、子宮倒T形切開、延長子宮切口等方法，上述方法常可延長出頭時間，且對母兒損傷較大，有報道稱取胎頭時間大于140s時，新生兒窒息率明顯升高[4]。因此尋找適宜技術尤為重要。采取及時有效較小損傷的方法更為重要。

在新式剖宮產取頭困難時，胎頭高浮者多用加壓腹壓的方法。次數過多，力度過大可使新生兒頭皮血腫甚至顱內出血；切口小麻醉差者多用剪斷雙側腹直肌的方法，出血多，損傷大，術后患者腹痛時間長；胎頭深入者多由助手自陰道上推胎頭后取出，易造成上行性感染。應用剖宮產產鉗可明顯縮短胎兒娩出時間，減少新生兒窒息的發生。有資料報道新生兒娩出時間>120s，窒息率明顯升高[5]。

因此，如遇取頭困難，勿盲目加壓，或剪斷腹直肌，熟練使產鉗可明顯減少母兒并發癥，提高產科質量，值得推廣。

參考文獻：

[1]韓鳳賢，滕麗，佟艷.新式剖宮產術胎頭娩出困難123例臨床分析[J].中國實用醫學雜志，2007，105（3）：186.

[2]蔡翼飛.足月新生兒窒息產生的原因分析[J].實用臨床醫藥雜志，2009，（7）：98-99.

[3]曹澤毅.中華婦產科學[M]，第3版.北京：人民衛生出版社，2004：904.

[4]周立巖，姜桂玲暗4宮產術中胎兒娩出困難臨床分析[J].中國婦幼保健，2008，23（36）：51-60.

[5]楊鸝.現代實用剖腹產術與產鉗術[M].天津：中國醫藥科技出版社，1999：200.

編輯/王海靜