超聲成像用于氣管導管插管定位的臨床研究

摘要：目的 探討超聲成像技術用于氣管導管插管定位的可行行及準確性。方法 擇期行腹腔鏡膽囊切除術的患者30例，年齡20～60歲，ASA分級I～II級。靜脈麻醉誘導后插入氣管導管，同時采取呼吸末二氧化碳監測和超聲監測下胸膜滑動征的出現確定導管位置，最后用纖支鏡確認。結果 超聲觀察胸膜滑動征可以確定氣管導管的位置并且掃查所用時間較呼氣末二氧化碳監測短，同時有效區分支氣管插管。結論 用超聲觀察胸膜滑動征確定和調整ETT的位置具有可行性，且判斷迅速并且及時排除支氣管插管。

關鍵詞：超聲成像；氣管插管定位

Clinical Study on the Positioning of the Endotracheal Tube Intubation for Ultrasound Imaging

SHI Ting-wei

（The First People's Hospital of Longquanyi District，Chengdu 610100，Sichuan，China）

Abstract：Objective To explore the feasibility of endotracheal intubation and positioning accuracy of ultrasonic imaging technology. Methods 30 patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy patients， age 20～60 years old， ASA grade I～II. Vein after induction of anesthesia， to insert the endotracheal tube， at the same time take ETCO2 monitoring and ultrasound monitoring under the pleura sliding signs to determine the position of the catheter， and finally confirmed by fiberoptic bronchoscopy. Results The ultrasound observation of pleura sliding signs can determine the endotracheal tube position and scan the end expiratory carbon dioxide monitoring time is short， and distinguish the bronchial intubation. Conclusion Ultrasound observation of pleura sliding signs to determine and adjust the position of ETT is feasible， and quick to judge and remove bronchial intubation.

Key words：Ultrasound imaging；Tracheal intubation and positioning

全身麻醉時，氣管導管位置的正確至關重要，呼氣末二氧化碳被認為是監測早期或即刻確定氣管插管（ETT）過程的金標準，但主要局限在于無法區分ETT在氣管內還是主支氣管內[1]。近年來，超聲技術因其安全便攜、無創、可重復操作的優點而受到大家推崇，研究證明超聲在確認氣管導管位置的應用中具有獨特的優勢[2]。超聲探頭放置于胸部腋中線掃描可以間接判斷氣管導管的位置。有呼吸運動時可觀測到\"肺滑動征\"，而在無呼吸運動時，僅表現\"肺搏動\"[3]。利用呼氣末二氧化碳監測確認導管的位置需要觀察波形的出現，且沒有辦法區分支氣管插管，利用超聲觀察胸膜滑動征確認氣管導管的位置也許可以使判斷ETT的位置變得簡單，快速，準確。現將兩種方法在氣管插管插管定位中的應用比較報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期行腹腔鏡膽囊切除術的患者30例，年齡在20～60歲，ASA分級I～II級，術前估計氣管插管困難的患者以及合并嚴重呼吸系統疾病的患者排除本研究。本次研究中使用超聲儀器掃查與呼氣末二氧化碳分析來判斷氣管導管位置以及纖支鏡確認導管位置是獨立進行的。

1.2方法 術前聽診雙肺呼吸音，了解呼吸系統病史，麻醉誘導用咪唑安定0.05mg/kg，丙泊酚1～2mg/kg，舒芬太尼0.2～0.5ug/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg。氣管導管選擇，男性選擇7.0～7.5號，女性選擇6.5～7.0號。經口開始計算插管深度，ETT尖端至上切牙的距離，女性21cm，男性23cm。肌松滿意后行氣管插管，同時由1名有經驗的超聲科醫師進行掃查，觀察是否出現胸膜滑動征。超聲檢查完畢后由第三方行纖支鏡觀察導管位置，以看到隆突和左右支氣管口開口為準。

1.3臨床觀察指標 利用呼吸末二氧化碳監測確認氣管導管位置所需的時間，其時間為從聽診到監護儀上出現連續波形的時間。超聲掃查的時間，其時間以探測開始到超聲醫師向麻醉醫師提供患者超聲圖像報告為結束。記錄呼氣末二氧化碳方法判斷食道內、氣管內例數；記錄超聲探查氣管插管在食管內，氣管內、探查不清楚以及支氣管內例數，記錄纖支鏡顯示在食道內、氣管內例數及氣管內例數。

1.4統計學處理 所有數據采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，數據以均數±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗比較呼氣末二氧化碳法，超聲檢查法、與纖支鏡檢查之間的差異，兩者間關聯采用Pearson相關分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

呼氣末二氧化碳監測法判斷結果：有3例在食道內（纖支鏡確認2例在食道內，1例靠近隆突），3例在支氣管內（經纖支鏡確認），24例在氣管內（纖支鏡確認23例在氣管內，1例在食道）。超聲掃查法判斷結果：3例在食道內（纖支鏡確認在食道內），2例在支氣管內（纖支鏡確認1例在左側支氣管，1例在右主支氣管），25例在氣管內（纖支鏡確認在氣管內）。

從表1可見，呼氣末二氧化碳監測與纖支鏡檢查無相關性（P>0.05）超聲掃查法與纖支鏡確認法有相關性（P<0.05）。超聲掃查法的符合率（93.3%）高于呼氣末二氧化碳法的符合率（86.7%），不一致率（67%）低于呼氣末監測法的不一致率（10%），超聲掃查法所用的時間為（13.91±5.85）s，呼氣末二氧化碳法（37.07±5.88）s，纖支鏡檢查時間（16.29±2.90）s，從表2分析中可以看出超聲掃查法所用時間少于呼氣末二氧化碳法以及纖支鏡檢查法。

3 討論

氣管插管是臨床麻醉中需要熟練掌握的一項技術。現階段，二氧化碳檢測儀能持續監測到CO2是確認導管在氣管內的金指標。但是由于吞咽活動，患者的胃內可能也有CO2氣體，所以如果發生食管內插管的即刻可能也會觀察到呼氣末二氧化碳波形的出現，這種情況需要立即排除。在雙肺通氣的情況下超聲可以觀察到胸膜滑動征，這項技術操作簡單，觀察迅速，可以即及時知道雙肺通氣情況，在本研究中，超聲觀察\"胸膜滑動征\"不僅可以快速準確判斷氣管導管是否在氣管內，還可用來區分氣管內插管和支氣管插管：兩側均出現了滑動征提示導管位于氣管內，而一側出現了胸膜滑動征，另一側沒有出現，則提示氣管導管位于滑動征側的主支氣管內[4]但是這種方法判斷支氣管插管的敏感度還有待研究，但是目前已經有學者研究證明利用超聲可以對雙腔支氣管進行準確定位[5]。本研究中，有1例氣管插管因為靠近隆突，所以沒有觀察到相關波形，還有2例患者經纖支鏡證明氣管導管在食道內，但是仍然觀察到了呼氣末二氧化碳波形的出現，分析原因可能是由于面罩通氣的時候造成胃內積氣，所以插管后仍可觀察到波形。同時呼氣末二氧化碳監測不能有效及時的排除支氣管插管的情況（本研究中有3例是經纖支鏡檢查后確認在支氣管中）。同時，超聲掃查法較呼氣末二氧化碳監測法快速，掃查所需時間短，且準確度高。所以在臨床工作中，應用超聲來確定氣管導管的位置是可行的。有研究表明，在雙腔支氣管插管的過程中，當聽診不滿意而纖支鏡又不具備時，超聲可能成為定位的又一工具[6，7]。在今后的臨床工作中，可以將呼氣末二氧化碳監測和超聲成像技術結合在一起共同確認氣管內導管的位置，既提高了準確性，也保證了患者的安全。

參考文獻：

[1]路卡M，艾爾M.麻省總醫院危重病醫學手冊[M]//杜斌主譯.北京：人民衛生出版社，2009.

[2]鄧孝文，鄧曉明.超聲技術在氣道管理中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（3）.

[3]Razzaq QM.Use of the\"sliding lung sign\"in emergency bedside ultrasound[J].Eur J Emerg Med，2008，15（4）：238-241.

[4]馬浩南，李恒林，李栩，等.超聲成像技術用于雙腔支氣管導管插管定位的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（12）.

[5]Sustic A.Role of ultrasound in the airway management of critically ill patients[J].Crit Care Med，2007，35（5 suppl）：173-177.

[6]馬浩南，李恒林，李栩，等.超聲指導Fastrach喉罩導人氣管插管定位的效果[J].中華麻醉學雜志，2011，31（6）：766-767.

編輯/哈濤