髓母細胞瘤的綜合診治分析和改良手術進展

摘要：髓母細胞瘤是是后顱窩十分常見的腫瘤，WHO分級為IV級，惡性程度較高，該病好發于3～7歲的兒童，發病機制尚未完全明確。對于髓母細胞瘤的治療，包括手術治療、化學藥物治療、放射治療等。本文對髓母細胞瘤的診療及手術的改良方案作一綜述，以期能為髓母細胞瘤的診療療提供臨床參考意見。

關鍵詞：髓母細胞瘤；診斷；治療；改良手術

髓母細胞瘤是神經腫瘤科較為常見疾病，好發于兒童，并且占兒童原發性神經腫瘤的1/5左右。髓母細胞瘤的鏡下與胚胎時期的髓母細胞較為相似，有學者認為，該病的發生與原始髓樣上皮細胞分化受阻密切相關[1]。該病好發于小腦的下蚓部，常向第四腦室生長，隨著病情的進展，可侵犯并壓迫腦干，嚴重威脅著患兒的生命。

1發病率

美國的一份統計學報告指出，每年約有400例新發髓母細胞瘤病例被發現[2]，其中白人兒童每百萬中約有4.5名兒童被診斷，黑人兒童每百萬中約有3.1名兒童被診斷。統計數字指出在1993年到1998年五年間髓母細胞瘤的發病率比1973年～1977年5年間增加了23%左右[2]。另一份統計數據表明[3]，在英國西南部，1985年～1991年5年間，髓母細胞瘤的發病率為百萬分之三左右，明顯低于1976年～1984年期間的百萬分之六，推斷可能與懷孕期間補充多種維生素相關。

2組織及病理學表現

2.1組織學特點 髓母細胞瘤起源于胚胎殘余組織，有學者認為該病來源于小腦胚胎的外顆粒細胞層，這些細胞在出生后約一年半左右漸漸消失，還有些學者認為，該病來源于后髓帆室管膜上的原始細胞，這些細胞在出生后可持續存在數年[4]。

2.2病理學表現 經肉眼觀察，多為紫紅色實質性包塊，觸之柔軟，質地較脆，邊界較清楚，瘤體常無包膜，呈浸潤生長，腫瘤內可見出血與壞死，囊變及鈣化較少見。經鏡下觀察，呈橢圓形，細胞排列密集，腫瘤細胞胞漿十分少見，多數表現為裸核細胞，胞核大小不等，呈卵圓形或圓形，濃染。髓母細胞瘤的典型特征為對synaptophysin的免疫反應，常可見GFAP（原纖維酸性蛋白）、視紫質的表達[5]。

3臨床表現

髓母細胞瘤的惡性程度較高，生長迅速，病程較短，一般在5個月左右。臨床表現主要為顱內壓升高表現、小腦損害表現、神經受損表現、錐體束征等。

3.1顱內壓升高 隨著腫瘤的不斷生長，多數會向前阻塞第四腦室，使中腦導水管受壓，出現梗阻性腦積水的臨床表現：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及眼底視神經乳頭水腫等表現，對于顱囟尚未完全閉合的患兒，表現為頭圍增大，叩診呈破罐音。在該病晚期，腫瘤可對小腦扁桃體造成壓迫，使之向枕骨大孔移位，出現小腦扁桃體下疝，引起死亡。嘔吐是該病最為常見的臨床癥狀，一方面與顱內壓升高有關，另一方面與腫瘤對第四腦室底迷走神經核的刺激有關。

3.2小腦損害，腫瘤不斷增大后，可對小腦造成壓迫，患兒會有共濟失調的臨床表現：步距增寬、平衡障礙、蹣跚步態，重癥患兒可有站立不穩的臨床表現。腫瘤侵犯小腦上蚓部時，患兒可出現向前傾倒的表現，當侵犯小腦下蚓部時，患兒可出現向后傾倒的臨床表現。行體格檢查時，患兒可有指鼻試驗陽性、持物不穩等精細動作完成較差的表現，也有肌張力降低、腱反射降低、眼球震顫的表現。當出現眼肌的失調時，患兒可表現為眼球水平性震顫[6]。

3.3顱神經受損，單側或雙側展神經都可有受損而麻痹的臨床表現，前者是因為腫瘤對面神經丘的壓迫所致，此時還可有面癱的臨床表現。而后者為顱壓高所致，可表現為單側或雙側眼球外展受限。當頸神經根受到刺激時，患兒可出現保護頭位的保護性的臨床體征。在迷走神經或舌咽神經受損后，患兒可因咽反射下降而出現嗆咳的臨床表現，也可能和腦干受壓有關。當腫瘤壓迫腦干時，患兒可出現雙下肢的病理陽性反射 [7]。

4輔助檢查

4.1 MRI檢查，是首選的影像學檢查手段，能夠反映腫瘤與周圍神經組織的關系，判斷有無腦脊液的播散轉移，從而指導治療方案的合理制定。正中矢狀位的掃描較為重要，在T1W1上，腫瘤表現為較低信號，也可表現為混雜信號或等信號，但較少；在T2W1上，腫瘤表現為較高信號或混雜信號；在腫瘤發生壞死或者囊變時，腫瘤內部可有更長T1及T2的病變區；增強MRI時，實質腫瘤部分呈均一強化，而壞死區及囊變區無增強表現。矢狀位或冠狀位MRI掃描時，對判斷腦脊液有無播散意義重大，出現播散時，可見神經軸內有結節狀或粟粒狀散在分布，與原發病變相似，增強掃描時，顯著增強[8]。

4.2 CT檢查，病變多為均勻的高密度，CT值在30～55HU之間，邊界清楚；增強CT檢查時，呈均勻強化表現。第四腦室可有向前推移的表現，有梗阻性腦積水征。

5臨床治療

多數學者認為，髓母細胞瘤的標準治療方案為：顯微手術的腫瘤全切并在手術后進行足量的全腦-后顱凹-脊髓的放療及多元聯合化療。

5.1手術及改良進展，手術治療是髓母細胞瘤，最為重要的治療方法，術前通過MRI檢查，評估術中對腫瘤的切除范圍。隨著顯微神經外科技術、術中麻醉的不斷進步，患兒的五年生存率較前明顯提高，有研究表明，腫瘤的切除程度與患兒的預后呈明顯相關，在神經功能得到保護的情況下，最大限度的進行腫瘤全切能夠顯著改善患兒預后。常規手術入路為，后顱窩正中入路，未達到對腫瘤更大范圍的切除，陸續有對手術入路改良的報道，Sun等[9]通過經小腦蚓部入路進行髓母細胞瘤的切除，對第四腦室外側壁和外側隱窩的暴露較好，因而，適合該部位腫瘤的切除，該術式術后并發癥較多。Rodrigo等[10]通過經小腦延髓裂入路行髓母細胞瘤的切除，對第四腦室頂的暴露較好，因而對該位置的腫瘤全切有較大的幫助，由于該術式不切開小腦蚓部，術后并發癥的發生率較低。常規手術中，多將后顱凹的骨質咬除，從而形成后顱凹的減壓窗，這樣做減壓較為充分，改善患兒顱內高壓的臨床表現，但是術后發生感染及腦脊液漏的風險較高。張玉琪等[11]通過對其改良，使用后顱凹骨板成形術的手術方案，在減壓的同時，使后顱凹的解剖結構得以恢復，減少了腦脊液漏和術后感染的發生。吳大號等[12]主張對體積較大的髓母細胞瘤合并慢性枕骨大孔疝或合并嚴重的腦積水時，應在術前行腦室外引流術，能夠有效的降低手術風險。而對于術前未行腦室外引流術的患兒， 鄧躍飛等[13]主張，在手術中應當在將硬腦膜打開后，先將枕大池開放，使腦脊液充分而緩慢的釋放，切勿急于將硬腦膜完全敞開后完全切除腫瘤，因顱內壓驟然下降而誘發腦疝。在術前是否應當進行腦室引流上尚存在爭議，王世勇等[14]報道，術前行腦室分流術能夠降低患兒的顱內壓，進而降低手術引起的死亡；而一部分學者認為，術前行腦室分流術，可引起腫瘤的播散，另外分流手術本身也存在一定的并發癥，因而不推薦應用。

5.2放射治療，髓母細胞瘤對射線敏感，放療能夠使患兒的生存時間得以延長，由于該病易復發、易轉移，可經腦脊液播散，常見脊髓的轉移，也可經血液播散到肺、肝等重要臟器。 據叢建軍等[15]報道，約有1/3的患兒在就診時即有轉移種植的影像學表現，因而手術后應行放射治療。

5.3化療，既往僅對復發患兒給予化療方案，近年來對高危患兒給予化療也取得較好的治療效果，使患兒的生存時間得以延長。常用的化療方案包括環已亞硝脲、長春新堿和環磷酰胺、順氯氨鉑等方案。上述方案的效果明顯，但是不良反應也較多，金雯雯等[16]通過在術后給予放療聯合替莫唑胺治療，在取得顯著治療效果的同時，減少了不良反應的發生，推薦臨床應用。

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編輯/馮焱