老年心血管病康復(fù)的探索與體會(huì)

摘要：目的 探討在康復(fù)專科醫(yī)院中開(kāi)設(shè)老年心血管病康復(fù)科的綜合管理醫(yī)療模式的初試和建立。初步實(shí)踐老年心血管病綜合康復(fù)治療三步曲過(guò)程的可行性和安全性。方法 ①樹(shù)立患者對(duì)心血管病康復(fù)的自信心，取得患者及家屬的理解和配合；②醫(yī)患配合下的心功能改善和穩(wěn)定；③根據(jù)康復(fù)治療前對(duì)患者心功能的全面評(píng)估，進(jìn)行康復(fù)對(duì)象分組和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式分級(jí)進(jìn)行。結(jié)果 綜合康復(fù)治療2年后，48例患者除7例因心血管嚴(yán)重事件死亡外，41例在心功能級(jí)別上升；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）不同程度提高，血清N末端B型利鈉肽原（NT-ProBNP）不同程度下降；體能和心臟耐力水平有提高及生活質(zhì)量有明顯改善。

關(guān)鍵詞：老年；心血管??；綜合康復(fù)

2010年出版的《中國(guó)心血管病報(bào)告》顯示，目前我國(guó)心血管疾?。ü谛牟∧X卒中慢性心衰和高血壓）患病人數(shù)2.3億，且逐年增加。老年心血管病的康復(fù)治療成為醫(yī)務(wù)年工作者的重要課題。因此，從2011年起，我院進(jìn)行了老年心血管病康復(fù)的初試和探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年12月～2013年12月經(jīng)外院轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療和康復(fù)的老年心血管病患者48例。男性21例，女性27例。平均年齡83歲，70歲以下2例，71～80歲12例，81～90歲27例，91歲以上7例。

1.2主要病種有冠心病，及合并高血壓、2型糖尿病、腦梗死和風(fēng)心病等

1.3入院時(shí)心功能情況 患者均呈現(xiàn)不同程度的慢性心衰表現(xiàn)，按NYHA心功能分級(jí)：2級(jí)14例，3級(jí)26例，4級(jí)8例。

入院時(shí)LVEF>50%5例，40%～49%30例，35%～39%10例，<35%8例；入院時(shí)NT-ProBNP（g/L）350～500，9例；501～1000，11例；1001～1500，20例；1501以上，8例。

2 康復(fù)治療過(guò)程

2.1患者個(gè)體情況的全面綜合評(píng)估 由于患者心血管病的多樣性和特殊性，以及與其他如2型糖尿病慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟疾病等多種不能治愈的慢性疾病合并癥的存在，出現(xiàn)不同程度的功能障礙，共同影響老年患者的身心健康和生活質(zhì)量，因此，在康復(fù)治療的臨床實(shí)踐中，首先需要從疾病體能認(rèn)知心理和社會(huì)多層面對(duì)老年患者進(jìn)行全面的評(píng)估，才能進(jìn)行恰當(dāng)?shù)尼槍?duì)性干預(yù)，制定出康復(fù)的個(gè)體化具體總目標(biāo)和分期目標(biāo)，入院時(shí)對(duì)每1位康復(fù)對(duì)象進(jìn)行較為全面的檢查，綜合分析評(píng)估每1例患者的具體情況，以利于有序開(kāi)展康復(fù)進(jìn)程。

2.2心臟康復(fù)的三步曲

2.2.1樹(shù)立心臟康復(fù)的自信心，取得患者和家屬的理解和配合，改變抵制和消極的情緒。初入院的患者，均年事已高，患病多年，大多數(shù)均為臥床不起，認(rèn)為自己是病入膏肓，垂暮待死，何談康復(fù)。針對(duì)這種情況，經(jīng)治醫(yī)生責(zé)任護(hù)士生活護(hù)工通過(guò)談心等活動(dòng)，宣講康復(fù)治療的必要性和作用。明確指出：生老病死是自然規(guī)律，但延年益壽減少痛苦提高生存質(zhì)量減少家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，盡可能做到基本生活能自理并不是可望不可及的，使他們從消極抵制到自然接受，直到樂(lè)于參與，真正做到\"雙心健康\"的目的。

2.2.2醫(yī)患配合下的心功能改善和穩(wěn)定 針對(duì)初入院患者大多數(shù)處于心功能比較差的特點(diǎn)，不利于開(kāi)展以改善體能為目的的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，先繼續(xù)進(jìn)行患者的病情針對(duì)性治療。由心血管醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)下的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)指南和專家共識(shí)為基本綱要，運(yùn)用循證用藥的原則，個(gè)體化選擇藥物種類和劑量，并適時(shí)調(diào)整，提高依從性。根據(jù)病情程度的不同和恢復(fù)的進(jìn)度，大體進(jìn)行1個(gè)月左右的綜合治療。當(dāng)心功能改善達(dá)到上升一級(jí)的情況時(shí)，進(jìn)入個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)階段。這是心臟康復(fù)進(jìn)程中的核心。

心臟康復(fù)是一個(gè)獨(dú)立學(xué)科，但與心血管病的二級(jí)預(yù)防有密切聯(lián)系。在促使心功能改善和穩(wěn)定的過(guò)程中，除循證用藥外，生活方式的改變和合理膳食是必不可少的重要環(huán)節(jié)，主要包括指導(dǎo)患者戒煙戒酒平衡膳食和科學(xué)的運(yùn)動(dòng)睡眠管理。

2.2.3體能康復(fù)運(yùn)動(dòng)過(guò)程（院內(nèi)康復(fù)期康復(fù)運(yùn)動(dòng)階段） 經(jīng)過(guò)上一階段的藥物康復(fù)治療后，患者基本脫離危險(xiǎn)期處于穩(wěn)定狀態(tài)，體能康復(fù)運(yùn)動(dòng)逐步開(kāi)始。首先進(jìn)行一次全面的心功能相關(guān)檢查。主要有：靜息心率血壓心電圖心室收縮功能（LVEF）心肌損傷標(biāo)志物水平測(cè)定等。結(jié)合患者自身心功能的主觀感覺(jué)，按NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到3級(jí)以上者，且近1w無(wú)新發(fā)或再發(fā)胸痛無(wú)明顯心力衰竭失代償表現(xiàn)，列入分級(jí)，制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃和監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行。

鑒于我科收治的患者絕大部分均為二三級(jí)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的突發(fā)心血管事件和慢性心衰加重期恢復(fù)階段的老年患者，我們?cè)谶x擇康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，多采用有氧運(yùn)動(dòng)的分級(jí)形式，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定采用目標(biāo)心率法與自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法（采用Borg評(píng)分表）相結(jié)合的原則進(jìn)行。將康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式劃分為0～4級(jí)。

在康復(fù)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，①嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：具有運(yùn)動(dòng)禁忌癥的患者，不列入康復(fù)運(yùn)動(dòng)的對(duì)象；②患者運(yùn)動(dòng)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生、康復(fù)師或護(hù)工必須在場(chǎng)指導(dǎo)監(jiān)測(cè)。凡出現(xiàn)達(dá)到目標(biāo)心率，患者出現(xiàn)明顯癥狀或體征，應(yīng)立即終止康復(fù)運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)處理。該患者應(yīng)暫停2～3d康復(fù)運(yùn)動(dòng)，待病情穩(wěn)定后，降低一級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行；③康復(fù)運(yùn)動(dòng)1～2個(gè)月后，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定再重新分組。分組級(jí)別上升一組時(shí)，可提高運(yùn)動(dòng)方式一級(jí)進(jìn)行。

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)2年的綜合康復(fù)治療，5例高齡患有嚴(yán)重心腦血管病再次出現(xiàn)心力衰竭加重和2例大面積腦梗死患者死亡外，其余41例患者心功能改善和體能均有一定程度的提高。見(jiàn)表1、表2。

4 討論

建立一支相對(duì)穩(wěn)定的心血管病綜合康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)。因?yàn)樾难懿【C合康復(fù)與心血管病的診治和二級(jí)預(yù)防有密切關(guān)系，但又與疾病卒中和外傷所致的單純性肢體或器官功能障礙有區(qū)別，包括心血管病循證用藥、生活方式改變、雙心健康、運(yùn)動(dòng)康復(fù)和職業(yè)康復(fù)的多項(xiàng)內(nèi)容。對(duì)于心血管病醫(yī)生來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)的原則和方式是一個(gè)新的課題，必須向?qū)I(yè)康復(fù)醫(yī)生學(xué)習(xí)和探討，而專業(yè)康復(fù)醫(yī)生對(duì)于老年心血管病的診治疾病加重誘因認(rèn)識(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析，又必須向心血管病醫(yī)生學(xué)習(xí)，這樣在對(duì)患者病情評(píng)估、康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的制定體能運(yùn)動(dòng)的禁忌癥和突發(fā)事件的應(yīng)急處置等方面，便能科學(xué)有序的開(kāi)展。

心臟射血功能和運(yùn)動(dòng)耐力的逐步提高，是患者提高生活質(zhì)量，返回家庭和社會(huì)的根本基礎(chǔ)，是心臟綜合康復(fù)治療的基本目的。其核心是在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的藥物治療基礎(chǔ)上達(dá)到心功能的改善，否則便失去了康復(fù)治療的平臺(tái)和生源。這一點(diǎn)，必須貫穿整個(gè)綜合康復(fù)的始終。

老年心血管病的多樣性和特殊性，以及與其他糖尿病慢性呼吸系統(tǒng)疾病等并發(fā)癥的關(guān)系，主要器官的退行性變化等，決定了康復(fù)模式的多樣性和個(gè)體化。根據(jù)患者病情的個(gè)體化評(píng)估，循證用藥的個(gè)體化選擇和調(diào)整，康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式的個(gè)體化處方，康復(fù)過(guò)程中的心功能各項(xiàng)指標(biāo)個(gè)體化監(jiān)測(cè)和調(diào)整。絕非千篇一律的模式。

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