神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床應(yīng)用研究

摘要：目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血的應(yīng)用。方法 從2012年1月～2015年1月40例應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療丘腦出血腫手術(shù)。結(jié)果 術(shù)后1wGCS評(píng)分從術(shù)前的5.9點(diǎn)至8.8分；術(shù)后3d頭部CT掃描，85%以上的血腫清除。手術(shù)后，顱內(nèi)感染3例，抗炎后患者恢復(fù)。6例死亡在術(shù)后1個(gè)月；其中因中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡4例，因肺部感染死亡2例。其余34例隨訪半年，表明GOS半年提高4分。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡可以提高手術(shù)視野，提高高血壓腦出血患者血腫清除率，提高治愈率。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)鏡；腦出血；高血壓

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，其中丘腦出血占12%左右。開(kāi)顱血腫清除是高死亡率和高致殘率。雖然內(nèi)窺鏡手術(shù)損傷小，但通道太窄，造成視覺(jué)有限，使血腫清除效果差。在這種情況下，我們使用聚丙烯材料，用于內(nèi)窺鏡手術(shù)操作視野好，應(yīng)用粗吸管進(jìn)入血腫腔。該方法可以有效地去除丘腦腦室內(nèi)血腫，并迅速緩解腦室擴(kuò)張現(xiàn)象

1 資料與方法

1.1一般資料 本組40例高血壓腦出血患者，其中18例男患者，22例女患者；年齡39～ 69歲，平均60.1歲；入院GCS評(píng)分平均5.9分； 18例左側(cè)血腫，22例右側(cè)血腫；20例Graeb分級(jí)Ⅰ級(jí)，15例Graeb分級(jí)Ⅱ級(jí)，5例Graeb分級(jí)Ⅲ級(jí)。

1.2內(nèi)窺鏡通道是由聚丙烯材料制成，長(zhǎng)10cm，管芯為14號(hào)Foley管。硬質(zhì)通道外徑為7mm，內(nèi)徑為6mm，2.7mm直徑的內(nèi)窺鏡，吸引管2.5mm。

1.3病例入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡<75歲的患者，生命體征正常，沒(méi)有嚴(yán)重的肝，腎，肺，心和血液系統(tǒng)疾病，免疫系統(tǒng)疾病，入院時(shí)GCS大于5，是graeb I級(jí)，graebII級(jí)和graebIII級(jí)，無(wú)graebIV級(jí)患者。后外側(cè)丘腦出血破入腦室并腦出血血腫體積大于40ml的類(lèi)型。

1.4手術(shù)方式 全身麻醉，氣管插管，患者仰臥位，術(shù)側(cè)肩墊軟枕使頭偏轉(zhuǎn)60°。選擇耳廓最高點(diǎn)向上和向后3cm為穿刺點(diǎn)。頭皮切口，從這一點(diǎn)上鉆孔，用骨鉆將孔擴(kuò)到一個(gè)直徑1cm。14球囊導(dǎo)管置入硬質(zhì)通道，前端留5mm在通道外，便于穿刺。Foley管氣囊注水，導(dǎo)致硬質(zhì)通道完全關(guān)閉。穿刺成功，F(xiàn)oley管引流并拔出氣囊。內(nèi)窺鏡和吸管將進(jìn)入血腫腔清除丘腦腦室內(nèi)血腫。當(dāng)活動(dòng)性出血，拔出吸管，直徑3mm的單極電凝吸引管進(jìn)入血腫腔止血。血腫無(wú)活動(dòng)性出血，在側(cè)腦室引流管的腦室外引流術(shù)后2～3d。術(shù)后監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，并給予抗炎，止血和降低顱內(nèi)壓治療。

2 結(jié)果

術(shù)后7d，40例高血壓腦出血患者GCS評(píng)分為9.4分。術(shù)后2～3d給予頭部CT掃描，85%以上的血腫清除，無(wú)繼發(fā)性腦積水現(xiàn)象。術(shù)后顱內(nèi)感染3例，給予抗生素治療。6例死亡在術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的死亡率為15%，其中因中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡4例，因肺部感染死亡2例。其余34例隨訪半年，表明GOS半年提高4分。

3 討論

高血壓丘腦出血一般分4種：背型，中央型，前外側(cè)型和后外側(cè)型。后外側(cè)型居多，而血腫常破入側(cè)腦室，會(huì)有占位效應(yīng)和發(fā)生急性梗阻性腦積水。在腦出血發(fā)生后血腫周?chē)X組織損傷，主要包括兩個(gè)方面：①通過(guò)腦組織壓迫血腫占位效應(yīng)，使周?chē)哪X組織缺血、缺氧。②細(xì)胞毒性腦水腫由血液的降解產(chǎn)物引起的，并由于丘腦損傷，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等全身癥狀可進(jìn)一步加重腦組織的損傷[1]。雖然傳統(tǒng)的開(kāi)顱清除血腫和血腫可減壓較徹底，但也因?yàn)閷?duì)周?chē)X組織損傷大，往往在30%以上的死亡率，致殘率高。早期，快速，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是丘腦出血的治療關(guān)鍵。由于對(duì)腦室出血合并阻塞腦脊液通路，容易引起急性梗阻性腦積水。不僅發(fā)生引流管阻塞、還可能發(fā)生顱內(nèi)感染并發(fā)癥，由于腦室內(nèi)血腫停留太久導(dǎo)致腦室系統(tǒng)粘連導(dǎo)致梗阻性腦積水可能[2]。所以與腦室內(nèi)出血治療的主要目的是腦室內(nèi)血腫的快速清除，減輕急性腦室擴(kuò)張和使顱內(nèi)壓下降至正常水平。血腫常規(guī)內(nèi)鏡切除損傷小，但由于內(nèi)鏡的細(xì)使抽吸困難，血腫清除率一般在50%以下[3]。同時(shí)，由于視野的狹窄，無(wú)法準(zhǔn)確觀察血腫及腦組織的操作和界面，很難把握的尺度，容易引起繼發(fā)性損害。此外，內(nèi)窺鏡手術(shù)是在傳統(tǒng)的需水為介質(zhì)的成像，易致出血，腦脊液混濁，視力模糊。我們使用硬通道血腫清除為手術(shù)通道，以空氣為介質(zhì)，允許較大的吸管（2.5mm直徑）為血腫腔吸除血腫，效率大大提高。因?yàn)橐曇扒逦^察血腫及腦組織界面好，能減少損傷情況的發(fā)生。在活動(dòng)性出血的同時(shí)，單極電凝止血吸引裝置的應(yīng)用是不難的。應(yīng)用這種方法，在85%以上的血腫清除率，殘余的小血腫可在2d內(nèi)引流干凈。手術(shù)除去大部分的血腫，損傷小，降低顱內(nèi)壓，使急性腦積水現(xiàn)象得到緩解，本組患者手術(shù)死亡率僅為15%，手術(shù)后6個(gè)月，GOS評(píng)分為4.0分，與傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)和單純內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)。只有7mm直徑的硬通道，放置在術(shù)中不會(huì)對(duì)腦組織造成嚴(yán)重的損害。該材料是聚丙烯組合物，無(wú)毒、價(jià)廉，易消毒的一次性。可以作為常規(guī)儀器內(nèi)窺鏡手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Adams RE， Diringer MN. Response to external ventriculardrainage in spontaneous intracerebral hemorrhage withhydrocephalus [J]. Neurology， 1998， 50： 519-523.

[2] 王紀(jì)軍. CT引導(dǎo)錐顱軟通道引流術(shù)治療高血壓腦出血[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志， 2011，16：689-690.

[3] Cho DY， Chen CC， Hseih PC， et al. Endoscopic surgery forspontaneous basal ganglion hemorrhage： comparing endoscopicsurgery， stereotactic aspiration and craniotomy in non-comatose patients [J]. Surg Neurol， 2006， 65： 547-556編輯/馮焱