不穩定型股骨粗隆間骨折治療中小粗隆骨折的處理

摘要：目的 分析不同方式處理不穩定型股骨粗隆間骨折（Femoral intertrochanteric fracture，FIF）中小粗隆骨折利弊。方法 對小粗隆進行復位固定FIF者32例入觀察組，不進行復位固定者42例納入對照組，對比相關指標。結果 觀察組手術時間、術中出血量高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；12個月后觀察組髖關節功能評分（87±5）分高于對照組（82±7）分，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組術中輸血率高于對照組、后遺癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 對FIF中小粗隆骨折進行內固定處理，有助于改善患者預后，促進術后髖關節功能恢復，但有一定適應證、禁忌癥，且可能增加術中創傷、出血風險；老年、合并有其它疾病、手術耐受相對較差者，不應合并處理小粗隆骨折，對于存在內側皮質缺損等內固定不穩定高危風險因素、耐受較好、術后短期并發癥發生風險較低患者，可考慮合并處理小粗隆骨折，但并非必要措施。

關鍵詞：不穩定型股骨粗隆間骨折；小粗隆骨折；手術；固定術

Abstract：Objective To analysis the different treatment of unstable femoral intertrochanteric fracture（Femoral intertrochanteric fracture，FIF）the advantages and disadvantages of small and medium-sized intertrochanteric fracture.Methods The lesser trochanter for reduction and fixation of FIF in 32 cases in the observation group，not for reduction and fixation in 42 cases in the control group，the related index comparison.Results In the observation group，operation time，intraoperative blood loss was higher than the control group，with significant difference（P<0.05）；observation group 12 months after hip joint function score（87±5）is higher than the control group（82±7），with significant difference（P<0.05）；the patients in the observation group blood transfusion rate was higher than the control group，the sequela rate is lower than that of the control group，with significant difference（P<0.05）.Conclusion The FIF small trochanter fracture treated by internal fixation，help to improve the prognosis of the patients，promote the recovery of hip joint function after operation，but there are some indications，contraindications，and may increase the risk of bleeding in surgery，trauma complicated with other diseases；elderly，tolerance，operation is relatively poor，should not be combined with the treatment of small intertrochanteric fracture of medial cortical defect，for the existence of the internal fixation of unstable high risk factors，good tolerance，short-term postoperative complications is low risk patients can be considered small，combined treatment of intertrochanteric fracture，but not necessary measures.

Key words：Unstable intertrochanteric fracture；Small trochanter fracture；Operation；Fixation

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，約占全身骨折3%～4%，占髖部骨折45%，其中約有35%～40%屬不穩定型骨折，是致患者死亡的主要原因，FIF病死率高達15%～20%[1]。不穩定型FIF病死率、內固定失敗率、后遺癥發生率相對較高，早期死亡率高，術后功能恢復較差[2]。小粗隆骨折是不穩定型FIF主要病理改變之一。本次研究就本院不穩定型股骨粗隆間骨折治療中小粗隆骨折實際處理情況進行探討。

1資料與方法

1.1一般資料 以2012年1月～2013年8月，收治的FIF患者作為研究對象。納入標準：①有明確外傷史，經X線診斷為FIF；②臨床資料完整；③符合手術適應證、非禁忌者，臨床檢查正常，能耐受手術，Singh指數Ⅲ級以上；④隨訪時間≥12個月。對小粗隆進行復位固定者32例入觀察組，其中男13例、女19例，年齡49～80歲，平均（64.2±10.3）歲，Tronzo-Evans分型Ⅲ型16例、Ⅳ型12例、Ⅴ型5例。對小粗隆不進行復位固定者42例納入對照組，其中男16例、女26例，年齡50～78歲，平均（63.9±10.4）歲，Tronzo-Evans分型Ⅲ型20例、Ⅳ型15例、Ⅴ型7例。兩組患者年齡、性別、傷情等臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 入院后立即行牽引制動，持續3～7d，掌握患者傷前情況，如關節活動能力、合并癥情況。完善術前檢查，確定無手術禁忌癥。進行雙髖關節X線檢查，評估傷情，評估骨質，明確分型，必要時了解后方骨皮質情況。考評患者耐受情況，術前糾正貧血、電解質紊亂，常規圍手術期應用抗生素。

對照組：①硬膜外麻醉，DHS內固定治療，患者取仰臥位，墊高臀部，常規消毒，先手法閉合復位粗隆間骨折，經C臂檢查復位滿意，取髖關節外側切口入路，逐層切開，暴露大粗隆、股骨上段；②大粗隆前方鉆入1枚克氏針，下方1cm鉆入1枚克氏針至髖臼，大粗隆頂點下方2～2.5cm，導入器打入克氏針，C臂定位，控制進針方向、深度，達到滿意效果后，尺測進針長度，選擇合適的粗螺紋釘，沿克氏針擰入；③拔出克氏針，套入DHS鋼板，再次擰入螺釘，固定鋼板與股骨干，擰入鋼板鏈接尾釘；再次同時確定固定效果；④沖洗傷口，負壓引流，分層縫合。

觀察組：固定方法與對照組同，在麻醉、固定復位后處理小粗隆骨折，以巾鉗牽引復位，在股骨干外側以皮質螺釘由前外向后內固定小粗隆骨折塊，若破裂嚴重，以鋼絲克氏針固定植骨修復。處理小粗隆骨折后再以對照組手術方式處理股骨粗隆骨折。

常規安排康復計劃，6個月內每月復查1次，6個月后每2個月復查1次。復查內容主要包括影像學檢查、肢體活動度評分等。

1.3觀察指標 手術時間、術中出血量、術中出血量、術后引流量，術后并發癥發生情況，術后髖關節功能評分。

1.4髖關節功能 髖關節功能評價量表：考評日常活動、步態、穿襪等簡單動作，坐姿有無畸形，下肢活動范圍等，滿分100分，分值越高，代表髖關節功能評價越好。

1.5統計學處理 以SPSS18.0軟件包處理所獲數據資料，以（x±s）表示計量資料，以n（%）表示計數資料，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1 手術情況與髖關節功能評分 觀察組手術時間、術中出血量高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）（見表1）。隨訪時間12個月～24個月。12個月，后觀察組髖關節功能評分（87±5）分高于對照組（82±7）分，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 不良事件 觀察組術中輸血率高于對照組、后遺癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）（見表2）。

3討論

既往對FIF小粗隆骨折多不進行處理，許多學者認為其位置較深、若處理創傷較大，本次研究也證實了這一點合并處理后不僅增加手術時間，還增加創傷、失血，對患者耐受有一定要求。

本次研究中，觀察組后遺癥發生率低于對照組、12個月髖關節功能評分高于對照組，提示復位有助于改善患者預后，促進髖關節功能恢復。但有學者持不同意見，認為髖關節功能評分、后遺癥是多種因素共同作用的結果，加強術后管理、落實康復訓練可將后遺癥發生風險將至最低，且多數患者髖關節功能恢復至理想水平，滿足日常生活需要，復位固定增幅有限，意義不大[3]。此外，考慮到威脅FIF患者生命的主要原因是術后并發癥如褥瘡、肺炎等，盡可能減少手術損傷、降低應激水平非常必要。故筆者認為合并處理小粗隆骨折并非必要措施，特別是對于老年、合并有其它疾病、手術耐受相對較差者，不應合并處理小粗隆骨折。

合并處理小粗隆骨折最大意義在于穩定FIF，降低繼發性損傷、后遺癥發生風險。DHS治療FIF不穩定因素主要為內側皮質缺損，因應力難以傳導，DHS易出現疲勞斷裂，增加后遺癥發生風險，甚至可致內固定失敗，相關生物力學研究也多證實了這一點[4]。故，對于存在內側皮質缺損等內固定不穩定高危風險因素、耐受較好、術后短期并發癥發生風險較低患者，可考慮合并處理小粗隆骨折。

參考文獻：

[1]李三珠，周鵬鶴，梅炯，等.DHS與PFNA內固定Evans-JensenⅡb型股骨粗隆間骨折的有限元研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24（9）：771-774.

[2]施慧鵬，孫輝，李曉林，等.聯合拉力交鎖髓內釘系統治療股骨粗隆間骨質疏松性骨折[J].上海醫學，2011，34（3）：171-175.

[3]何躍文，韓鵬飛.股骨粗隆間骨折的臨床分型及治療進展[J].中國藥物與臨床，2010，8（8）：904.

[4]梁雨田，唐佩福主編.老年髓部骨折[M].第1版，北京：人民軍醫出版社，2009.123-164.

編輯/申磊