肝切除手術對比經內鏡逆行性胰膽管造影術治療肝內膽管結石的療效

摘要：目的 觀察和探討肝切除手術與ERCP治療IHS的臨床療效。方法 選擇2012年1月～2014年8月我院接診的IHS患者96例，隨機將患者分為觀察組和對照組兩組，各48例。其中觀察組采取ERCP治療；而對照組采取肝切除手術治療。對比兩組患者術中情況和術后恢復情況以及和發癥的發生情況。結果 觀察組手術時間、術后下次活動時間和肛門排氣時間分別為（112.4±16.4）min、（4.2±1.3）d和（28.2±5.6）h，而對照組為（142.4±12.9）min、（5.7±2.2）d和（43.4±8.4）h，兩組相比（P<0.05）；觀察組結石殘余率、復發率和惡變率為14.6%（7/48）、25.0%（12/48）和8.3%（4/48），對照組為10.4%（5/48）、18.8%（9/48）和6.3%（3/48），兩組相比（P>0.05）；且觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05）。結論 ERCP術治療IHS具有顯著的療效，術中失血更少，且術后恢復快，且安全可靠，是臨床上較佳的治療選擇之一。

關鍵詞：肝切除術；經內鏡逆行性胰膽管造影術；肝內膽管結石

Abstract：Objective To observe and compare the clinical effect of liver resection and endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）in the treatment of intrahepatic bile duct stones（IHS）.Methods 96 patients with IHS accepted surgical treatment in the hospital from January 2012～August 2014 were selected，patients were randomly divided into observation group and control group，each with 48 cases.Observation group accepted ERCP surgery；while the control group received traditional liver resection.Intraoperative situations and postoperative recovery time as well as the occurrence of complications in two groups were recorded and compared.Results Observation operative time，postoperative flatus next event time and time respectively（112.4±16.4）min，（4.2±1.3）d and（28.2±5.6）h，while the control group was（142.4±12.9）min，（5.7±2.2）d and（43.4±8.4）h，compared the two groups，the difference was statistically significant（P<0.05）；observation group residual stone rate，recurrence and malignant transformation rate of 14.6%（7/48），25.0%（12/48）and 8.3%（4/48）in the control group was 10.4%（5/48），18.8%（9/48）and 6.3%（3/48），compared the two groups，the difference was not statistically significant（P>0.05）；and the incidence of complications in the observation group was significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion ERCP has a significant effect for IHS，with less blood loss and faster recovery，as well as security，thus is one of the better treatment options on clinical and should be further promoted.

Key words：Liver resection；ERCP；IHS

IHS是指分布于左右肝管匯合處以上各級肝膽管內的結石，是膽道外科常見疾病，其發病與膽道細菌及寄生蟲感染、膽道阻塞以及膽道淤積狀態、營養狀態相關。隨著我國國民生活水平的提升，飲食習慣和食物結構的變化，尤其是高蛋白、高糖和奶制品攝入的增加，IHS的發病率正逐年增加[1]。傳統對于IHS治療的方法有肝切除術、膽總管切開取石\"T\"管引流術等，然而手術對患者機體損傷大，術后并發癥更多，且術后恢復時間及住院時間長，大大增加了患者的醫療成本和時間成本[2，3]。我院在2012年1月～2014年8月，對48例IHS患者采取ERCP術治療，取得了滿意的療效，現將研究結果匯報如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2014年8月在我院接受手術治療的IHS患者96例（已經過B超、ERCP和MRCP等影像學檢查確診）。納入標準：①臨床癥狀符合HIS各式手術適應癥；②B超、ERCP或MRCP提示IHS，伴或不伴膽囊結石、膽囊炎；③術前肝功能Child-Pugh分級B級以上；④患者身體狀態對手術耐受。觀察組：男性27例，女性21例，年齡21～76歲，平均年齡（47.2±14.8）歲，結石直徑為0.4cm～2.4cm，左肝33例，右肝2例，混合型9例，合并肝膿腫10例，肝汁性肝硬化4例，門脈高壓3例；對照組：男性26例，女性22例，年齡22～75歲，平均年齡（48.0±14.2）歲，結石直徑為0.6cm～2.6cm，左肝31例，右肝3例，混合型11例，合并肝膿腫8例，肝汁性肝硬化5例，門脈高壓2例。

1.2方法 肝切除術：患者實施肝切除術+\"T\"引管流，其中23例附加膽囊切除術，1例附加肝左外葉切除，1例合并I型膽總管囊腫者附加膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術[4]。

ERCP術：術前常規禁飲6h，肌注安定10 mg，山莨菪堿 20mg及哌替啶50 mg口服消泡劑，所有患者先行ERCP檢查，依據檢查所見，結合患者年齡及病史特點，采取相應治療性ERCP。取石后再用氣囊清掃膽道，依術中情況決定是否行膽管引流[5]。

1.3觀察指標 對比兩組患者術中情況和術后恢復情況，包括手術時間、術后下次活動時間和肛門排氣時間，并對術后出血、切口感染、腹腔感染和術后膽瘺等并發癥的發生情況進行統計。

2結果

2.1 兩組患者手術時間、術后下次活動時間和肛門排氣時間比較[6] 觀察組手術時間、術后下次活動時間和肛門排氣時間明顯低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者結石殘余率、復發率和惡變率比較 觀察組結石殘余率、復發率和惡變率為14.6%（7/48）、25.0%（12/48）和8.3%（4/48），對照組為10.4%（5/48）、18.8%（9/48）和6.3%（3/48）（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發癥比較 觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

3討論

目前手術治療是膽道系統結石的最有效方式，然而部分HIS患者由于其結石、狹窄分布廣泛，膽管炎反復發作，其中許多患者都伴有不同程度的膽汁性肝硬化，大范圍的肝切除以及過長的手術時間都會增加手術以及術后并發癥的風險，因此并不是每一位患者都能耐受肝切除手術[7，8]。隨著各種內鏡微創技術的不斷發展和改進，逐漸涌現出多種IHS的治療方式，ERCP術因其具有的微創性、術后恢復更快以及醫療成本更低的特點在我國迅速開展，得到越來越多肝膽外科醫師和患者的親睞[9]。

本次研究對48例IHS患者采取ERCP術治療，同時對另外48例IHS患者采取肝切除術治療。由于ERCP是膽管疾病患者診斷和治療具有優勢的方式，因而熟練并嚴格的掌握ERCP術的適應癥和禁忌癥是預防ERCP術后感染的重要舉措。ERCP的適應癥主要有：各種膽道疾病，如膽總管、肝內膽管及膽囊結石、膽總管梁惡性狹窄，膽道蛔蟲病等；胰腺疾病，如胰管結石、胰管炎性狹窄和胰腺占位的診斷；其他如壺腹部周圍腫瘤、肝胰壺腹部括約肌功能障礙等。ERCP作為非手術治療方法，其結石并發癥低，對患者的創傷也較小，但是過去的研究發現[10，11]，ERCP只取出了結石并未改變肝內膽管的狹窄、萎縮、纖維化等病變情況，故結石復發率和惡化率高，本研究也發現ERCP術治療的患者其復發率和惡化率較肝切除術更高，但是兩者差異并不顯著。這可能與患者基本情況、醫師手術經驗等因素相關[12，13]。

術后胃腸功能恢復時間受到手術對胃腸刺激、腹腔暴露程度及手術時間和麻醉的影響，ERCP術避免了較大切口，手術在密閉的腹腔內進行，使得受到的干擾小，保持了相對穩定，患者受到的刺激遠小于肝切除術[14]。本次研究發現，接受ERCP術的患者，其術后胃腸功能的恢復明顯更為迅速，原因分析為術后良好鎮痛維持了呼吸循環的穩定，降低了基礎代謝率，有利于術后康復，且術后胃腸功能恢復快的患者，能夠在術后早日下床活動，早日進食，減少了靜脈輸液，能夠縮短住院時間。

綜上所述，ERCP術治療IHS具有顯著的療效，手術時間更短，且術后恢復快，且安全可靠，是臨床上較佳的治療選擇之一。醫師應該依據患者情況，采取個體化的治療方案，選擇適當的手術術式，在安全有效的前提下，盡量爭取選擇微創手術[15]。

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