關于降低剖宮產率的措施與方法的調研

1 剖宮產現狀概述

目前，我國剖宮產率居高不下，少數醫院已超過60%。按照世界衛生組織的建議，剖宮產率不應超過15%，超過這一比例，對母親和孩子所帶來的害處就會超過益處。本院近年來產科剖宮產率也呈逐年升高，剖宮產率已經達到60%以上。

2 調研剖宮產過程情況

2.1調研目標 通過回顧性分析我市2008～2009年剖宮產指證構成比，針對占比較高的社會因素、臍帶因素、疤痕子宮等主要剖宮產指征，運用加強醫務人員技能培訓、宣教以及行政干預等手段[1]，探討降低剖宮產率的有效措施。

2.2調研的基礎數據 2008年10月1日～2009年9月30日（婦幼衛生統計年度）全市各分娩機構分娩登記剖宮產的臨床資料，共23440例和我院2010年2～7月份活產數及剖宮產活產數，以及加強宣教、培訓及行政干預等方法實施6個月后，2011年2～7月份活產數及剖宮產活產數數據；另外收集2011年度、2012年度、2013年度我院剖宮產率，持續監測干預措施實施效果數據。

2.3分析方法 對臨床資料進行回歸性分析，將各剖宮產指證占比按大到小依此順序，找出影響剖宮產率的主要因素。將2010年2～7月份活產兒臨床資料作為對照組，2011年2～7月份活產兒臨床資料作為研究組，兩組進行剖宮產率比較，統計學處理采用χ2檢驗。

3 調研剖宮產結果

3.1剖宮產指征 對23440例剖宮產指證構成比進行排序，社會因素、臍帶因素、疤痕子宮分別位列一二三位，其中社會因素順位第一，占比高達35.56%，成為剖宮產主要指征，見表1。

3.2剖宮產率 研究組活產兒總數為2577例，其中剖宮產活產兒1304例，剖宮產率為50.6%，對照組活產兒總數為2256例，其中剖宮產活產兒1547例，剖宮產率為68.6%，兩組比較差異有顯著性（P<0.05），干預措施實施后較實施前剖宮產率明顯下降，見表2。

3.3近3年剖宮產率走勢 經監測顯示，在實施干預措施持續實施過程中，我院剖宮產率呈逐年下降趨勢，見表3。

4 剖宮產原因分析

剖宮產率逐年升高的原因主要可分為醫學因素和社會心理因素兩類：

4.1醫學因素 針對醫學因素分析認為生活水平提高、過度營養和休息造成巨大兒因素，麻醉安全性提高，產前診斷和監測技術的進步，使醫師能隨時了解胎兒宮內安危如胎兒窘迫、臍帶繞頸等，及時發現分娩中的異常情況，從而選擇剖宮產。

4.2社會心理因素 針對社會因素分析認為主要因素有三個方面：①產婦及家屬方面：孕婦本人不愿意承受分娩帶來的疼痛，對自然分娩信心不足，還有部分產婦因為擔心自然分娩影響體形及性生活質量而選擇剖宮產，重男輕女、選擇良辰吉日分娩等陳舊觀念也是造成剖宮產率升高的原因之一；②緊張的醫患關系：近年來醫療糾紛、醫鬧等不和諧現象的出現，造成醫患關系緊張、彼此缺乏信任，婦產科醫師常不敢堅持原則而放寬剖宮產指征，選擇相對安全的剖宮產分娩；③財政補償機制：目前國家對醫院的財政投入不足，對醫院實行自負盈虧的管理體制，醫院反而還要在治病同時從經濟學方面考慮收益問題，而剖宮產手術風險低，醫院可以減少醫療糾紛[2]。同時，剖宮產費用相當于2～3倍陰道的費用，而醫師付出的勞動和承擔的風險陰道分娩的產程觀察超過剖宮產。

5 控制剖宮產率建議

控制剖宮產率升高的可以從醫學因素和社會因素兩大方面采取了一系列措施。

5.1醫學因素干預措施 ①加強婦產科臨床醫師診療規范培訓：組織婦產科臨床醫師學習婦產科醫師臨床診療與操作規范，使每位婦產科醫師牢固掌握基礎理論、基本知識，嚴格按要求掌握剖宮產指證，對羊水過少、妊娠期高血壓疾病等妊娠并發癥及合并癥以及疤痕子宮切口愈合良好且滿3年，并非完全需要剖宮產終止妊娠，均可在嚴密監測下進行陰道試產；②強化助產技能：對產科醫護人員進行助產技能強化培訓，提高醫護人員產科助產技術服務水平，能充分地進行骨盆測量、胎兒大小評估，并熟練地進行陰道助產，而不是直接選擇剖宮產；③開設營養門診，降低巨大兒概率：根據不同的孕周和不同體重的孕婦，通過對其集中培訓與個別指導相結合的辦法，在保持正常飲食的基礎上，根據孕婦體重的增加來調整食譜，既達到合理的營養要求，從而減少巨大胎兒的產生，降低醫學指征的剖宮產率。

5.2社會因素干預措施 ①加強自然分娩好處的宣教：我院組織專家通過媒體和\"孕婦學校\"宣傳自然分娩的好處，在生理狀況符合條件情況下，從心理上自愿接受自然分娩。從新生兒、哺乳、產后恢復、術后并發癥、產后感染、產后避孕、麻醉、再次妊娠時間和住院費用等9方面，擬定出剖宮產與自然分娩利弊對照表，讓廣大孕婦能夠直觀地了解剖宮產與自然分娩的利害關系；②開展多種無痛分娩：開展無痛分娩、導樂分娩、水中分娩、家庭式分娩病房，有效的幫助產婦消除分娩時恐懼心理，使產婦進入產程后痛苦減輕，有充沛的精力去完成分娩過程；③完善產科管理制度：制定了高危妊娠管理規定，對影響妊娠結局高危因素的孕婦，由各級醫師對照高危妊娠評估標準，入院進行評分和分級[3]，并根據病情變化進行修正評估，根據評估結果實行動態重點管理。同時，成立產科高危妊娠評估專家組每天對B、C級孕婦進行抽查估評。此外，制定婦產科交接班制度和急診剖宮產處理流程等規章制度，提高婦產科醫師責任心，控制急診剖宮產自決定手術至胎兒娩出時間（DDI）≤30min，在保證醫療安全的情況下有效降低剖宮產率；④通過行政手段加強監督管理：成立由副院長、醫務處、護理部等部門組成的產科質量協調小組，每周定期召開會議，通報上周各診療組分娩總數、剖宮產數、分娩鎮痛數等質控指標，對剖宮產率超標病區及時進行糾偏，對無指征剖宮產進行監控管理。建立剖宮產手術專家審核制度和無指征剖宮產審批制度，對于無手術指征的由科主任審核簽名后，醫務處簽發無手術指征審批單后方可手術。通過改變績效分配方式，提高陰道分娩率獎勵，保證產科醫師不因剖宮產率下降，經濟收入減少而影響收入。

6 調研結論

通過強化助產技術培訓，產期門診加強對孕產婦及家屬的宣教，開展分娩鎮痛、導樂分娩以及相應行政管理等方式，可以為產婦創造溫馨安全的環境，在一定范圍內保護母嬰健康前提下降低剖宮產率。

參考文獻：

[1]AlthabeF，BelizanJM.Caesareansection：theparadox[J].Lancet，2006，368（9546）：1472-1473.

[2]McCourt C，Weaver J，Statham H，et al.Elective cesarean section and decision making：a critical review of the literature[J].Birth，2007，34（1）：65-79.

[3]趙萍，王俊萍.醫患溝通的三層修煉[J].醫學與哲學，2011，32（2）：41-42.編輯/成森